宿燕岗  复旦大学附属中山医院

　　曾有研究显示，植入的心脏复律除颤器（ICD）电击可增加心肌损伤。一项回顾性研究发现，患者接受ICD电击后，心肌肌钙蛋白T（cTnT）即时并进行性升高，3～4 h达峰值，峰值显著高于基线水平，随后逐渐下降，仅有ICD电击的患者cTnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白达峰值时与初始值差异显著。另一项研究发现，对12例二级预防患者植入ICD，电击后左室舒张功能无明显变化。有理由假设，ICD电击可能与心肌损伤、心脏功能受损、心力衰竭甚至死亡增加相关。

　　然而，相关不等于因果关系。电击与死亡风险增加的相关机制可能有以下几点：（1）心力衰竭病情危重患者心电基质不稳定，患者本身死亡风险高，加之电击风险高，显示出一定相关性；（2）电击本身导致死亡风险增加。由于室性心动过速（VT）可同时由抗心动过速起搏（ATP）或电击终止，应在一定程度上鉴别ATP和电击的区别。

　　相反，减少电击是否可减少死亡？MADIT-RIT研究纳入1800例一级预防植入ICD的患者，分为传统组（170～199 bpm延时2.5 s、>200 bpm延时1 s），高频组（>200 bpm延时2.5 s）和延时组（170～199 bpm延时60 s、200～249 bpm延时12 s、>250 bpm延时2.5 s）。随访1.4年发现，高频组和延时组发生不适当治疗的风险显著低于传统治疗组。

　　显然，无论是改善生活质量还是改善患者预后，均应减少ICD电击的发生。具体策略包括调整抗心律失常药物治疗；程控ICD识别方案（提高识别频率、增加 ATP、延长反应时间等）；强化电生理检查与射频消融术；符合适应证时植入心脏再同步化起搏器；考虑双侧心交感神经去神经术。