杨农

主任医师、教授、研究生导师

中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院院长助理、肿瘤内科学教研室主任、肺胃肠肿瘤内科主任

国家药监总局新药审评专家

中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专委会副主任委员

中国药物临床试验机构联盟青委会副主任委员

中国胸部肿瘤研究协作组主要研究者

中国临床肿瘤学会CSCO 理事及免疫治疗专委会委员

中国抗癌协会青委会常委

中国医师协会结直肠肿瘤专委会委员

湖南省抗癌协会肿瘤精准医学专业委员会主任委员

杨农教授：按照癌种来讲，当前，在肺癌和结直肠癌中可以找到一些生物标志物来指导免疫治疗的临床用药，但是如果放大到整个癌种，能够确切指导免疫治疗药物选择的生物标志物就很少。

就肺癌而言，能够正向预测疗效的标志物的指标有PD-L1高表达、TMB高负荷、MSI-H以及一些罕见的基因突变等。除此之外，一些临床病理特征或病人的个人生活习惯同样可以指导临床用药。举例来说，重度吸烟的患者往往会对免疫治疗产生较好的临床疗效。

另外，也有一些负向的指标可以辅助判断哪些病人不适合用免疫治疗，比如说STK11基因突变患者不适宜接受免疫治疗，因此，STK11基因突变是一个负向指导指标。最新研究发现，EGFR驱动基因突变患者，PDL1表达越高，TKI治疗疗效越差，PFS显著低于PDL1低表达和零表达的患者。综上所述，对于生物标志物指导免疫治疗药物的临床选择，一是要分瘤种，二是要分正向或负向预测指标。

(编者按：最新版的美国NCCN指南推荐EGFR/ALK/BRAF V600E/ROS1基因突变或重排检测阴性或无法检测的初治肺癌患者都做一个PD-L1检测。)

杨农教授：目前而言，所有诊疗指南都是基于大型随机对照临床研究结果来制定的。在研究比较火热的O药（纳武利尤单抗）、T药（Atezolizumab)和K药(帕博利珠单抗）中，K药目前在欧美国家是唯一获批的一线治疗NSCLC的药物。

在EGFR、ALK等驱动基因突变阴性的晚期NSCLC患者中，对于PD-L1表达水平≥50%的肺癌患者，可以选择帕博利珠单抗单药治疗。而对于PD-L1表达水平在1-50%的患者，则可以选择帕博利珠单抗联合化疗治疗。

• KEYNOTE 189研究证实，帕博利珠单抗联合化疗治疗非鳞NSCLC可以带来比标准化疗更大的生存获益，死亡风险降低一半。

• 对于晚期鳞癌患者，目前国内的标准的一线治疗方案为双药联合化疗；在今年ASCO上公布的KEYNOTE 407研究结果显示，相比于接受紫杉醇联合铂类药物化疗的鳞癌患者，接受紫杉醇联合铂类药物化疗以及免疫治疗的患者可以获得明显的PFS和OS获益。

基于这两项研究结果，最新版的美国NCCN指南（第六版）推荐帕博利珠单抗联合化疗作为一线方案治疗非鳞和鳞状NSCLC。

（编者按：我国CDE已于今年9月12日正式受理帕博利珠单抗联合化疗治疗非鳞NSCLC的申请，并给予加速审批。）