何勇

教授

陆军军医大学大坪医院呼吸内科主任

教授、主任医师，博士研究生导师

中国医师协会呼吸医师分会肺癌工作委员会委员

重庆市中西医结合学会呼吸专委会主任委员

重庆市医学会呼吸专委员会副主任委员

重庆市医师协会呼吸医师分会副会长

重庆市医院管理协会呼吸分会副主任委员

中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会常务委员

中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专业委员会常务委员

               

王玉波

主治医师、博士

第三军医大学大坪医院呼吸内科主任助理，主治医师，讲师
重庆医学会呼吸病学专委会青委会 副主任委员
重庆医学会结核病学专委会 青年委员
重庆医学会呼吸病学专委会介入学组 青年委员
中国肺癌防治联盟重庆分联盟 委员
中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会 青年委员
西南呼吸介入联盟 理事

三代EGFR TKI奥希替尼已经获批用于一代或二代EGFR TKI耐药后T790M突变的晚期NSCLC。然而，患者接受奥希替尼治疗后仍会出现耐药。目前，已经有多项研究探索了奥希替尼的耐药机制，其中最常见的耐药机制为EGFR C797S突变，其他的耐药机制包括MET扩增，BRAF V600E突变，HER2扩增，EGFR扩增和小细胞转化。

MET基因位于7q21-23，MET基因扩增在NSCLC中的发生率为1-20%，MET基因扩增的患者预后相对更差。此外，MET扩增还可以介导一代EGFR TKI，如厄洛替尼和吉非替尼的耐药，发生率为5%。近期一些小样本量的研究提示，在奥希替尼耐药的患者中也可以检测到MET扩增，提示MET扩增同样介导奥希替尼耐药。截至目前，很少有队列研究探索了MET扩增相关的奥希替尼耐药。

在本研究中，作者采用NGS回顾性检测了13例奥希替尼耐药患者的组织或血浆标本。其中，6例患者有奥希替尼治疗前后的配对标本。此外，研究还同时报道了2例MET扩增介导奥希替尼耐药的患者，后续接受EGFR TKI联合克唑替尼治疗的疗效。

研究共纳入13例患者，采用168个，180个和365个癌症相关多基因检测panel进行组织或血浆标本检测。 

为明确三代EGFR TKI奥希替尼的耐药机制，研究回顾性的纳入了2015年8月至2017年5月37例NSCLC患者。在接受奥希替尼治疗之前，所有患者均对一代EGFR TKI耐药并检测到EGFR T790M突变。其中，16（43.2%）患者接受奥希替尼治疗后耐药，13例患者收集到耐药后的血浆或组织标本，可以进行杂交捕获的靶向深度测序。13例患者的中位年龄为57.7岁（范围：44-72岁），男性6例，女性7例。其中3例为吸烟者，10例为非吸烟者。所有患者均为IV期腺癌，合并远处转移。其中6例患者有奥希替尼治疗前后的配对标本可以进行测序，发现潜在的新的耐药机制，并可以动态监测基因变化状态。

为了发现奥希替尼的耐药机制，这一基因变异应该出现在奥希替尼治疗过程中。因此，通过对奥希替尼治疗前后的配对标本进行检测，以发现奥希替尼治疗前没有，但治疗耐药后新出现或突变丰度增加的。6例有配对标本的患者，5例为配对血浆标本，1例为配对组织标本。通过动态检测，研究发现了一些潜在的耐药机制，如下图1A和1B。其中MET扩增是最常见的耐药机制，在4例患者中检测到。其中1例患者为MET拷贝数增加，3例为新出现的MET扩增。此外，在这4例患者中，还有1例患者同时检测到BRAF V600E突变（既往研究显示这也是奥希替尼耐药机制之一）。另外2例未检测到MET扩增的患者，1例在治疗后的标本中发现4个错义突变（PTEN R346C, NTRK1 R761W, TSC2 M815I, ARID1A A1872T），这些突变可能介导了奥希替尼耐药。另一例患者检测到新发的MSH3 L297突变，可能是奥希替尼耐药机制。后续需要进行验证性研究进一步验证这些新发突变。此外，在动态监测过程中，研究还发现4例患者的T790M突变消失，1例患者患者T790M突变丰度降低。

图1A. 6例有奥希替尼治疗前后配对标本患者的突变谱；1B. 13例患者接受奥希替尼治疗后的突变谱

13例患者中，4例患者为组织标本，9例患者为血浆标本，患者的突变谱见图1B。共检测到70个不同的体细胞变异，涉及26个基因。检测到19个拷贝数变异：4例患者有MET扩增，5例患者有EGFR扩增。除了拷贝数变异，还发现33个错义突变和5个框移突变。在整个队列中，共4例患者检测到MET扩增，发生率为30.8%（4/13），结果见下图2.

图2. 奥希替尼耐药后4例MET扩增的患者

奥希替尼耐药后，出现MET扩增的患者（n=4），mPFS为3.5个月；而未出现MET扩增的患者（n=9），mPFS为9.9个月，PFS对比见下图3A（P=0.117）。此外，MET扩增组的中位OS也短于未出现MET扩增的患者，分别为15.6个月和30.7个月，见下图3B。虽然两个P值都没有统计学差异，可能是由于样本量太少。这一研究结果提示，奥希替尼耐药后，出现MET扩增的患者，预后更差。

图3. MET扩增组和非扩增组的PFS和OS对比

13例奥希替尼耐药患者中，2例接受了一代/三代EGFR TKI联合克唑替尼治疗。1例44岁女性患者，诊断为IV期腺癌，接受奥希替尼治疗的最佳疗效为SD，PFS为5个月，耐药后血浆检测发现EGFR exon19del和MET扩增（拷贝数2.31），考虑到患者T790M突变消失，新出现MET扩增，给予一代EGFR TKI 埃克替尼联合克唑替尼治疗，治疗42天后患者症状明显缓解，且取得PR，CT显示肺部病灶缩小54.1%，颅内病灶缩小68.2%，见下图4A。再次进行外周血NGS检测，发现所有的癌症基因相关突变均消失。患者疗效持续3个月，未出现PD，但患者因个人原因自行停药。

另一例患者为51岁男性，奥希替尼耐药后血浆检测发现EGFR exon19del（5.24%到2.875）和T790M（6.27%到0.22%）碱基突变分数下降，伴随MET扩增（拷贝数为2.33）。考虑到患者仍伴有T790M突变，且MET扩增，给予奥希替尼联合克唑替尼治疗。在治疗42天后取得PR，肺部病灶缩小46.5%，见下图4B，至最后随访日期，患者仍处于持续缓解。

图4. 接受EGFR TKI联合克唑替尼治疗的2例患者，治疗前后影像学变化

MET扩增是奥希替尼耐药的机制之一，本研究通过对13例奥希替尼耐药的肺腺癌患者进行NGS检测发现，奥希替尼耐药后MET扩增的患者相比于未出现MET扩增的患者，接受奥希替尼治疗的PFS和OS显著更短。此外，研究还发现EGFR TKI联合克唑替尼治疗可以逆转奥希替尼耐药。

1. 三代耐药后出现C-Met扩增的患者，提示早期耐药，预后更差！

2. 三代耐药后，如果 EGFR 敏感突变 + T790M + C-Met扩增，三代联合克唑能有效克服耐药！

3. 如EGFR敏感突变存在并C-Met扩增，但T790M消失，一代TKl和克唑替尼的联合就能有效克服三代奥希替尼耐药！并不需三代联合克唑！这一方案更经济可行！

以上观点供大家借鉴！