1970-01-01
在NSCLC的治疗中，化疗仍然是不可或缺的治疗手段。大多数的晚期NSCLC患者属于老年和/或体弱人群，在选择化疗方案时需要考虑患者的耐受性。此外，近年来，越来越强调肿瘤治疗的价值。理想的选择化疗方案，需要同时兼顾患者特征，治疗疗效和生活质量。2017年10月召开的第18届世界肺癌大会上，有多项关于特殊人群化疗方案选择的主题演讲和讨论，以下总结2017年WCLC会议上相关的内容精要。
（一）老年和体弱NSCLC患者，如何选择化疗方案？
在NSCLC患者中，有很大一部分患者属于老年和体弱人群，对于这部分患者的管理，也是本次WCLC会议的主要主题之一，以下总结了会议中关于这一主题的讨论要点。
大多数的晚期NSCLC患者属于老年和/或体弱人群。据统计，NSCLC诊断时的中位年龄位70岁1，超过1/3的患者ECOG PS评分>=2分2。这是一类异质性很大的人群，临床指南指出，对于老年（>=70岁）和体弱（ECOG PS评分>=2分）患者在制定治疗决策时需要单独考量3。因为这类患者对治疗的毒副作用耐受性较差，因此，通常很难入组临床研究。目前，有一些研究数据可以指导这部分人群的治疗决策。
1. 老年和体弱患者的治疗
在一个关于体弱患者治疗的讨论中，来自韩国利川Gachon University Gil Medical Center的Hee Kyung Ahn教授总结了这类人群的重要研究数据。一项III期临床研究入组了191例>=70岁的晚期NSCLC患者，随机分配接受最佳支持治疗或三代化疗药物长春瑞滨单药化疗4。结果显示，长春瑞滨治疗组的1年生存率显著高于最佳支持治疗组（32% vs 14%；RR：0.65；95%CI：0.45-0.93），见下图1。
图1. 老年晚期NSCLC的OS4
在一项对比非铂双药化疗（吉西他滨+长春瑞滨）和单药化疗（吉西他滨或长春瑞滨）治疗老年患者的大型研究中，双药化疗方案并没有改善OS5。而另一项研究采用含铂双药化疗对比长春瑞滨或吉西他滨单药化疗，结果显示，双药化疗可以改善OS（10.2 vs 6.3个月，HR：0.64；95%CI：0.52-0.78）6；然而，双药化疗组的毒副作用发生率显著更高，且不良反应引发的死亡发生率更高（4.4% vs 1.3%），即便这一研究的入组人群属于器官功能相对较好的人群（75%的患者，查尔森合并症指数<=2）。
一项关于老年晚期NSCLC的荟萃分析显示，双药化疗对比单药化疗，虽然可以显著提高客观缓解率，但并不能延长OS，且血小板减低和贫血的发生率更高7。另一项在ECOG PS 评分2分的人群中进行的研究观察到相似的结果，双药化疗对比单药化疗可以显著提高疗效，但也增加了毒性8。
基于这些研究，目前指南推荐PS 0-1和部分有足够器官功能的PS 2的老年患者使用双药化疗，对于不适合接受双药化疗或有合并症的患者，推荐单药化疗（长春瑞滨，吉西他滨和多西他赛）3。
2. 老年和体弱患者如何进行化疗方案选择
老年综合评估（CGA）可能会为个体化治疗决策提供重要依据3。在一项老年NSCLC患者中进行的III期研究中，采用CGA指导下的治疗选择对比标准治疗，并未改善治疗无失败生存（treatment failure-free survival, TFFS）或OS，如下图2所示9。但CGA可能可以帮助识别对治疗耐受性差的患者10，已被证实有降低毒副作用风险9。
图2. 接受CGA指导的TFFS vs.标准化疗*的TFFS我是图注
* 患者分配至双药化疗或单药化疗（或BSC）依据：基于CGA制定治疗策略的实验组 vs. 基于患者PS和年龄制定治疗策略的对照组
总体而言，老年和体弱患者，应该选择单药还是双药化疗，多数情况下还要视临床具体情况判断。来自Medical University of Austria的Robert Pirker教授在一个基于“价值”判断的讨论中指出，新的工具可能会帮助某一特定人群从特定治疗中获益11,12。如2015年发表的欧洲肿瘤学会临床获益量表（ESMO-MCBS），使用构造法对目前可选治疗方案的临床获益进行相对排名。随着ESMO-MCBS不断的修订和改进，这一量表将帮助临床医生为不同患者选择合适的治疗，并告知患者可能的获益。
3. 总结
· 大多数的NSCLC患者属于老年和/或体弱人群，他们通常被排除在临床试验之外。
· 对于不适合接受双药化疗或有合并症的患者，目前的数据支持其接受单药化疗，如长春瑞滨，吉西他滨或多西他赛3。
· 新的工具可以帮助临床医生，评价不同人群在接受特定治疗方案后的临床获益11,12。
（二）NSCLC化疗方案的选择，需基于QOL及价值判断进行决策
随着NSCLC治疗方式的进步，一个好的治疗方案不仅要能够延长患者的总生存，还应该改善或维持患者的生活质量（QoL）。QoL评估已经成为NSCLC管理的重要课题，以下总结本次WCLC会议上关于QoL的研究报道。
目前，对于大部分的NSCLC患者而言，使用细胞毒类药物的化疗仍然是治疗的基石。种族差异可能是指导治疗选择的重要因素。来自美国Fox Chase癌症中心的Martin Edelman教授指出，EGFR突变的患者对化疗更为敏感，而EGFR突变发生率在东亚人群中要显著高于高加索人群3,13，这可能会影响患者的治疗结果。
然而，仅延长生存是不足够的，延长的那部分生命质量同样重要。因此，治疗的潜在获益应同时包括“活得更长”和“活得更好”。在临床研究中，可分别通过OS和QoL来评价（表1）11。
表1. 肿瘤治疗的潜在获益11
在NSCLC的治疗管理中，最大程度改善QoL是一个重要指标。来自耶鲁大学护理学院的Marianne Davies教授指出，当治疗目的为姑息性治疗时，患者更关注QoL，而非短期生存获益14。因此，QoL评估日益成为评价一个治疗有效性的重要指标，QoL评估包括的内容请参见表2。主要包括生理功能，心理功能，认知功能，社交功能和生活功能。
表2. NSCLC的QoL评估表
影响QoL的因素
一系列的危险因素可能会导致NSCLC患者的QoL下降，包括合并症，营养状态差，情绪压力，睡眠障碍，肺功能差，失去经济来源，缺乏社会帮助和既往家族史等14。
此外，给药途径也可能是影响QoL。如口服化疗可以减少患者往返医院和门诊的时间，避免打针，这些都有可能改善患者的QoL15。长春瑞滨是唯一一个拥有口服剂型的三代化疗药物。在一项研究中，患者分别接受了2个周期的卡铂联合口服长春瑞滨和卡铂联合长春瑞滨注射液，调查结果显示，74%的患者更倾向于选择口服剂型（P<0.001），副作用更少以及对日常生活的影响更小是驱动他们选择口服化疗的主要原因16。此外，使用口服长春瑞滨化疗还有益于维持患者的社交功能17。
然而，我们并不了解患者在做出接受化疗的决定后，他们的感受如何，这方面的研究数据较少。在本次的WCLC会议上，来自美国弗吉尼亚大学护理学院的Patricia Hollen博士报道了一项研究，被调查者在11周内完成一个包括5方面问题的问卷，以了解患者在决定接受化疗后是否会后悔18。接受调查对128例患者中，仅13%的患者表现出后悔。其中，QoL恶化与他们后悔接受化疗有较大的相关性18。
QoL和基于价值判断进行决策
治疗总体价值应该平衡临床获益和付出的代价两方面。然而，截止目前，并没有标准化的工具来量化评估NSCLC不同治疗方案的临床获益程度。在一个关于基于“价值”判断的讨论中，来自Medical University of Austria的Robert Pirker介绍到，欧洲肿瘤学会因此开发了一个经过验证的临床获益量表（ESMO-MCBS），可以评估包括NSCLC在内的各种瘤种患者接受不同治疗方案时的临床获益11,12。
开发这一评估工具的目的在于，不仅关注治疗方案可能带来最大的生存获益，同时也关注最佳的QoL26。因此，这一评分系统是基于生存和QoL（任何毒性）数据的评估。未来，QoL数据将成为影响NSCLC治疗决策的重要因素。
总结
· NSCLC的治疗，不仅要追求“活得更长（OS）”，还有强调“活得更好（QoL）” 11。
· 在基于价值决策的化疗方案选择中，QoL评估变得越来越重要11,12。
· 影响QoL的因素非常复杂和多元，在化疗药物剂型的选择上，患者更青睐于口服剂型而非注射液18。
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