世界上第一例经导管主动脉瓣植入术（TAVI）开展于2002年。历经20年的发展，人们对TAVI的认识以及TAVI相关介入治疗技术都取得了巨大的进步，TAVI也成为重度主动脉瓣狭窄患者的有效治疗手段，其适应证也在拓宽。

如何更好地规范化应用TAVI与SAVR？在近期举办的2021/2022亚洲心脏瓣膜中国论坛会议中，多位心脏内外科专家学者围绕如何更好地开展TAVI和SAVR、为患者提供更合理的选择，各抒己见，展开深度探讨。

魏峥教授：充分评估，听取患者意愿

美国心脏学会的建议如下：

①无论是否存在症状，所有严重主动脉瓣狭窄的年轻患者（65岁以下），以及术后预期寿命＞20年的患者，应选择SAVR；

②有症状的老年（＞80岁）患者、术后预期寿命＜10年的较年轻患者，应选择TAVI；

③而65~80岁有症状的主动脉瓣狭窄、经股动脉的TAVI无解剖学禁忌的患者，在衡量患者预期寿命和瓣膜耐久性之后，由医生和患者共同决策治疗选择。

欧盟对TAVI、SAVR的适应证规定：

①年轻低危（＜75岁，STS/ES Ⅱ＜4%）、无法经股动脉同时其他入路风险可能比SAVT更高的高龄TAVI患者，应选择SAVR；

②高龄高危（≥75岁，STS/ES Ⅱ＞8%）、不适合SAVR的较年轻患者，应选择TAVI，若无法经股动脉，需要选择其他入路；

③其他患者应经共同决策后制定治疗策略。

医患共同决策应充分考虑患者情况，包括年龄、症状、体力、预期术后存活时间、手术合并症、治疗费用以及瓣膜结构（二叶瓣、钙化程度）、冠脉开口的高度、周边血管的结构与入路、术后抗凝剂、再次瓣膜手术或介入治疗的风险等诸多因素。

其中，影响决策的最大难题在于上述因素有很多不确定性，如术后预期寿命、瓣膜使用年限、再次手术的风险。

魏峥教授指出，治疗方式的选择无需过度依赖欧美指南，尤其是尚无明确推荐的“灰色地带”，要根据各中心的经验，在充分评估患者情况的基础上，听取患者的意愿。 徐志云教授：真实世界中如何做得更科学合理

海军军医大学长海医院徐志云教授指出，欧美指南对主动脉瓣狭窄的干预方式进行了推荐，均提出可依据临床特征、解剖因素、合并需要干预的措施等因素进行倾向性选择，但又有不同：美国指南更突出患者意愿、偏好等；欧洲指南对具体指标则更为细化。

与欧美国家相比，《2021年中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》对TAVI的适应证适当放宽，年龄更低，这也解释了2021年我国心脏瓣膜病介入治疗数据中我国TAVI患者年龄偏小的现象。

但在真实世界中，如何落实好正确把握手术时机和手术方式的选择？徐志云教授重点强调了多学科团队在评估中的关键作用：医疗机构应结合自身优势领域、技术成熟程度等因素，结合患者实际病情和解剖学情况，为患者选择最合适的治疗方式。

应组建心脏内外科医生为核心的专家团队，心内、心外医生都有同等的话语权，且都有较好的技术水平，无论选择何种手术方法都不涉及个人和科室利益。

但在真实世界中，缺少心脏内外科医生为核心的紧密结合的专家团队，这种情况下必然会影响到患者与家属做出正确的决策和选择，所以，这也是技术规范化应用的难点和亟需解决的问题。   潘文志教授：TAVR适应证变迁和发展方向

复旦大学附属中山医院潘文志教授详细梳理了TAVR vs. SAVR的循证证据，以及国内外指南对TAVR和SAVR相关推荐的演变。

TAVR器械不断更新，技术安全性逐渐提升，这也为其适应证拓宽提供了基础。潘文志教授指出，TAVR正在向“全患群”靠近，但还有较大差距，很多人群目前仍不适合开展TAVR，未来仍有6大方向需要努力：

①二叶瓣，欧美指南未推荐，但已被实践广泛验证

②主动脉瓣反流，经心尖方法成熟，经股动脉入路正在实现

③提高瓣膜耐久性，研发面对年轻患者的方案

④冠脉阻塞预防及冠脉通路保留方案

⑤小瓣环、超大瓣环（特别是对主动脉瓣反流患者）的解决方案

⑥研发合并升主动脉扩张的全介入方案   Ye Jian：TAVI尚不适合年轻患者

温哥华圣保罗医院Ye Jian教授以“Is TAVI ready for young patients”为题，梳理了支持以及不支持TAVI作为初始治疗方案的循证证据。TAVI有很多优势，例如最小的有创治疗、住院时间短。影响治疗方案的因素有很多，但年龄不应是绝对的，还要看患者的解剖学因素更适合哪种换瓣方式。最后，Ye Jian教授认为，TAVI目前还不适用于年轻的“健康”患者，在治疗方式的选择上，应该将两种治疗的差别告知患者，在患者充分知情的情况下，尊重患者的意愿。

专家讨论  

中国人民解放军总医院陈韵岱教授认为，在TAVI的年龄选择上，会保守地选择65岁以上的患者。同时，她也指出，简单的年龄划线是不可取的，要根据患者的情况选择对患者最有益的治疗方式。个体化的考量是非常重要的。

对于70岁以上患者开展外科手术的问题，徐志云教授给出了自己的观点：70~80岁的患者进行二尖瓣外科手术的风险要大于主动脉瓣，70~75岁的患者如果适合进行SAVR，可以选择SAVR；如果患者更倾向于TAVI，且适合行介入治疗，也可以选择TAVI。

中国医学科学院阜外医院王巍教授认为，年龄不是选择TAVI还是SAVR的绝对禁忌，要根据患者的自身情况去评估更适合哪种治疗。同时，团队要打破内外科的界限，为患者提供需要的服务。

浙江大学医学院附属第二医院王建安教授指出对于60~69岁的患者，选择SAVR或TAVI均可，但需要综合评估以下要素：

STS评分（STS评分高危，首选TAVI；STS中低危者，需评估其他要素，例如是否可行经股动脉TAVI）；

患者是否虚弱、瘦小（如果患者STS评分不属于高危，但患者较瘦小、握力较差，适合选择TAVI）；

局部解剖结构（如果患者局部钙化严重，倾向于选择SAVR）；

团队经验水平（如果团队具有丰富的TAVI经验，外科团队能够很好地配合，可以选择TAVI）等。

潘文志教授认为，对于60~69岁、手术风险不高的患者，更强调解剖因素。对于解剖结构合适、冠脉开口较好的患者，可以选择TAVI，目前没有明确的证据证实TAVI瓣膜寿命低于SAVR。

排版：医心编辑部

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