选择性分流术治疗门静脉高压症的进展与展望  

田明国. 选择性分流术治疗门静脉高压症的进展与展望. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(8): 987-991. doi: 10.7507/1007-9424.202204008

田明国

宁夏回族自治区人民医院肝胆外科主任医师、教授，硕士研究生导师，普外科中心首席专家，国务院特殊津贴获得者。分别在美国华盛顿大学医学院和香港大学玛丽医院研修 1 年（Fellow）。致力于肝胆胰肿瘤及门静脉高压症的外科治疗研究。现为中国研究型医院学会微创外科专业委员会委员、中国医药教育协会肝胆胰专业委员会委员、中国抗癌协会腔镜与机器人学组委员、《腹腔镜外科杂志》《肝胆胰外科杂志》编委。发表论文 120 篇，出版专著 5 部，获国家专利 8 项。

摘  要

门静脉高压症的手术治疗已经历了100余年，从各式门体分流、断流到选择性分流一直不断推陈出新。选择性分流具有预防静脉曲张复发出血远期疗效好和维持肝脏门静脉血流灌注的优点，从单一的远端脾肾分流发展到远端脾腔分流、冠腔分流、冠肾分流等多种术式，将自发性门体分流重建后也可达到选择性分流的效果。术前门静脉系统CT血管成像、术中超声多普勒以及门静脉压力测定可使患者获得更加合理的手术方式选择。

过去1个多世纪以来，门静脉高压症的外科治疗一直起起伏伏。1903年，Vidal[1]成功完成了首例门腔分流术，术后患者因肝性脑病和全身感染而死亡，手术结果验证了19世纪末巴甫洛夫提出的门体分流“肉中毒”假说。此后40年间因吻合技术原因和担心术后出现门静脉综合征而未再有门腔分流的临床报道。直至1945年Whipple[2]再次将门腔分流术应用于临床，其初步报道及此后的临床报道结果显示门腔分流术止血疗效确切，在当时没有其他有效止血手段情况下，无疑成为拯救食道静脉曲张破裂出血患者生命的唯一方法。此后门腔分流在20世纪50、60年代成为门静脉高压症的主要治疗方式。然而，后来的临床随机对照研究发现，虽然门腔分流术能有效预防出血，但并没有延长患者的生存时间，只是将死亡方式从出血转变为肝功能衰竭[3]！此后进一步研究显示门静脉血中含有对维持肝功能和促进肝再生至关重要的营养因子[4]。为此，需要寻找一种既能控制静脉曲张出血又能保持肝脏门静脉灌注的分流术式。此后，各种改进的门体分流术式随之不断涌现并应用于临床，包括限制性门腔分流[5-7]、周围型门体分流（肠腔分流、近端脾肾分流）等。从理论上这些改进似乎能降低门体分流对肝脏灌注的影响，但临床实际应用中仍有较高的肝性脑病发生率及吻合口狭窄后的再出血率。Cowgill等[6]对 170例 H架桥门腔分流（限制性分流）患者的随访发现，Child A、B、C患者的5年和10年实际存活率分别是 67%、49%、29% 和 33%、16%、7%，显示疗效并不理想。1967年， Warren等[8]首次提出了通过远端脾肾分流术（distal splenorenal shunt，DSRS）进行选择性食道静脉曲张减压的概念，该手术目的是经脾脏选择性食道静脉曲张减压，同时保留肝脏门脉灌注和维持肠系膜静脉高压。他们证实通过将门静脉系统分隔成两个功能区域，即高压的门、肠系膜静脉区和经DSRS分流后低压的胃脾区，可达上述目的。门静脉系统的这两个压力不同的功能区域可通过离断其间的胃左、右静脉和胃网膜右静脉而被分隔开。此后，选择性食道静脉曲张减压这一理念迅速被广泛接受和临床推广。在该时期出现的以 Hassab和 Surgiura为代表的断流手术也符合选择性食道静脉曲张减压原则（阻断了门静脉向胃、食道的逆向血流，同时离断胃动脉后降低了胃内源性血流量），只是其远期减压效果差于DSRS，术后静脉曲张复发率和再出血率较高[9-10]，但因其止血彻底、同时切除脾脏消除脾功能亢进（后文简称脾亢）及降低门静脉压力，至今仍是我国及亚洲其他地区的常用治疗方式，而DSRS则是西方国家20世纪70、80年代治疗门静脉高压症的主流手术方式[11]。在肝移植成功应用于临床后，DSRS则成为食道静脉曲张出血不合并肝功能衰竭患者的手术选择。自20世纪60年代后期以来，除DSRS外，其他各式选择性分流手术也应运而生，包括远端脾腔分流术（distal splenocaval shunt，DSCS）[12 -13] 、冠腔分流术（coronary caval shunt，CCS） [14]、冠肾分流术（coronary renal shunt，CRS）[15]以及各式少见的分流术式[16]。各有优缺点，以下分别对各式选择性分流手术进行讨论。 

1  选择性分流术进展

1.1 DSRS和 DSCS 

DSRS自 1967年报道后迅速在临床上推广应用。1984年，Henderson等[11]总结了世界范围内 DSRS应用 17年的非随机化资料，显示手术死亡率为 9%，分流通畅率为 90%，静脉曲张再出血率为 7%，肝性脑病的发病率从 0到 18%。自 Henderson 等报道之后，DSRS成为许多中心治疗食道静脉曲张出血的首选术式。国内也有较多病例报道[17-18]。手术死亡率随着手术经验的积累而下降。术后再出血多因吻合口狭窄或分流通道血栓致分流不畅或门静脉血栓致门静脉压力升高所致，前者可通过改进操作技术来避免，门静脉血栓则需综合预防和治疗。DSRS术后门静脉血栓发生率为 6%～28.22%[19-21]， DSRS常残存一段脾静脉与门静脉相连，该残余脾静脉可能是 DSRS术后门静脉血栓的主要原因。笔者发现门静脉高压症脾切除联合断流术后门静脉血栓与残余脾静脉内的血栓密切相关[22]，并发现在 CRS以及脾切除联合断流术中紧贴门静脉结扎脾静脉近端后均无早期门静脉血栓发生[23]。因此，为防止 DSRS术后血栓，除术后加强抗凝治疗外，可在术中紧贴门静脉阻断残余脾静脉。在理论上， DSRS可防止肝性脑病，但早期的临床报道发生率为 0到 18%[11]，其发生与 DSRS后附加断流不彻底或门静脉通过胰腺内血管网与脾肾分流通道间形成虹吸效应有关，使选择性分流演变成了非选择性分流[16, 24]。为了防止术后肝性脑病，除了彻底离断胃左、右静脉及胃网膜右静脉外，还应进行脾胰断流以阻断脾静脉与胰腺内血管网间的联系[25-26]。脾胰断流需要将脾静脉游离至脾门处的上下极分支，手术难度增大。DSRS的局限性在于其不适合脾切除后的患者以及肾静脉变异的患者，巨脾可导致术后肾静脉高压[27]，应和顽固性腹水列为手术相对禁忌证。笔者曾报道 1例 DSRS术后脾大脾亢及食道静脉曲张不缓解的患者，在行脾动脉栓塞造影时显示脾肾吻合口通畅，但肾静脉显著扩张，造影剂向肾门方向逆流，说明存在肾静脉高压[28]。脾脏越大，其产生的静脉血流量越大，越易造成术后肾静脉高压，进而导致分流不畅。我国门静脉高压症患者多由乙肝肝硬化引起，需手术治疗的患者常伴有巨脾，这可能是我国开展 DSRS相对较少的原因之一。 

Bhalerao等[29]于 1978年首次报道了 DSCS并详细介绍了手术方法。该法将脾静脉全程游离，紧贴门静脉离断后与下腔静脉侧壁吻合。该法可弥补肾静脉变异的不足并避免肾静脉高压所致的分流不畅。在此后的临床应用中证实了该手术显著的临床疗效[12-13]。因需全程游离脾静脉，该手术操作较复杂，有时因脾静脉长度不够需桥接血管，因此临床开展相对较少。DSRS术中部分脾切除则是解决巨脾术后脾亢及肾静脉高压的另一途径[18, 30]，附加部分脾切除后发现血小板改善率明显优于对照组，但切除脾脏范围及适应证有待进一步临床验证。 

1.2 CCS和 CRS 

CCS自 1968年报道后，在日本得到缓慢推广。研究者 Inokuchi等[31]在 1990年报道其手术死亡率为 3.8%，再出血率为 8.0%，5年生存率为 68.2%，10年生存率为 55.6%，疗效均较同期 DSRS和断流术好。国内戴植本等[32]于 2001年报道了 4例手术应用情况，随访时间 16～19年，死亡 1例，治愈 3例。该手术需要胃左静脉主干直径≥0.5 cm，长度足够且无变异，可直接与下腔静脉吻合，但多需要桥接血管。常用的桥接血管有脾静脉、大隐静脉、颈内静脉、髂外静脉等。此后刘昌团队[33]报道了 29例脾切除后应用脾静脉作为桥接血管的 CCS，术中测压见胃左静脉压力下降 12.1（10.0～13.0）cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。术后未发生肝功能衰竭、肝性脑病、出血等手术并发症，远期随访均无再出血。该手术相对于 DSRS的优势在于：①不经脾脏直接分流食管胃底区静脉血流；②可降低经胰腺的虹吸效应。其缺点及局限性在于：①桥接血管需要两处吻合口，增加了手术难度及术后狭窄的风险；②胃左静脉壁薄，分离和吻合技术要求高；③当胃左静脉汇入脾静脉时，其主干位于胰腺后方，使操作更加困难。

针对胃左静脉汇入脾静脉的患者，笔者于 2016年报道了脾切除后 CRS[34]，将胃左静脉汇入的一段脾静脉游离后与肾静脉吻合，阻断胃左静脉汇入处右侧的脾静脉同时离断胃右及胃网膜右动静脉（图1a）。自 2012年以来已成功完成 25例手术，术后随访结果除发现 1例吻合口血栓狭窄外其余均通畅，食道静脉曲张明显缩小或消失，早期的 2例患者因胃左静脉与胃右静脉间关联血管未完全离断，术后出现轻微肝性脑病，后期的病例在注重胰腺后胃左静脉主干全程游离及胃右静脉彻底离断后未再发生肝性脑病[15, 35]。笔者体会，该法可达到冠腔分流的同样效果且仅需脾肾静脉间一个吻合口，其局限性在于仅适合同时脾切除以及胃左静脉汇入脾静脉的患者。 

1.3  其他选择性分流术式 

Warren等[16]在 1984年报道了针对有脾切除史或脾静脉血栓患者的选择性分流术，分别采用残余脾静脉、胃网膜右静脉及汇入脾静脉的胃左静脉或肠系膜下静脉分流至左肾静脉，开辟了根据患者具体情况开展个体化选择性分流的新途径。该法需要手术前门静脉造影，以便评估各侧支血管走行情况。此后 Nagasue等[36]报道了 2例应用人造血管架桥选择性脾肾分流术，即在胃左静脉汇入脾静脉的右侧阻断脾静脉，将脾静脉游离后与肾静脉架桥吻合，达到双侧选择性胃静脉减压的目的。笔者报道了 1例有多次内镜下硬化剂注射治疗史的患者，术前 CT示胃左静脉和肠系膜下静脉明显增粗并汇入脾静脉、术中见脾脏致密粘连无法切除，实施经脾静脉、肠系膜下静脉的 CRS后痊愈[37]。

重建自发性门体分流的选择性断流术有望成为选择性分流的另一途径。笔者分别对自发性脾肾分流和自发性胃肾分流进行了重建，即在脾切除后只离断胃食道曲张静脉的灌注血管，有自发性胃肾分流者离断胃左、胃右、胃网膜右动静脉以及胃后动静脉；有自发性脾肾分流者离断胃左、胃右及胃网膜右动静脉联合分流口右侧脾静脉结扎，保留胃后动静脉。两种手术均保留汇入肾静脉的输出血管（图1b～1d）。通过 38例临床研究发现，该手术同样达到选择性分流的临床效果[15]。 

  图1　CRS、重建自发性胃肾分流和重建自发性脾肾分流    

a：CRS；b：重建自发性胃肾分流；c：保留脾脏的重建自发性脾肾分流；d：切除脾脏后重建自发性脾肾分流；LGV：胃左静脉；RSV：残余脾静脉；SV：脾静脉；LRV：左肾静脉；Clip 脾静脉阻断夹；PGV：胃后静脉；SGRS：自发性胃肾分流道；SGV：胃短静脉；SSRS：自发性脾肾分流道；红实线示血管离断处

2  选择性分流术展望

尽管内镜治疗、经颈静脉肝内门体支架分流术（trans jugular intrahepatic portosystemic stent shunt， TIPSS）以及肝移植临床技术越来越成熟，在治疗门静脉高压症的选择中所占比例越来越高，但以上方法无法替代传统的手术治疗[38]。实践证明目前临床常用的断流术以及选择性分流术较内镜治疗及 TIPSS具有止血更彻底、远期疗效更确切以及改善肝功能的优势[39]，而肝移植则仅限于并发肝功能衰竭的患者[40]。而与断流术相比，选择性分流术既具有更好的远期疗效，又对患者在后期可能的肝移植手术影响较小[41]，因而更具有优势和应用前景。

门静脉高压症手术治疗 100余年的历史见证了从以止血为唯一目标向同时改善肝功能的目标转变。近期的研究发现肝硬化患者行脾切除后肝脏纤维化可发生逆转[42-43]，进一步增强了门静脉高压症外科治疗的信心。随着现代影像学设备与技术的飞速发展，尤其门静脉 CT血管成像技术的进步，在手术前评估中无需采取侵入性的门静脉血管造影就能清晰了解患者门静脉系统的解剖变化和各种侧支血管分布、扩张情况及走向，从而制订相应的个体化手术方案。在手术中借助超声多普勒技术及术中测压可进一步了解拟分流血管及分流后吻合口血流情况及分流后门静脉压力变化。外科医生通过不断提高精准血管分离及吻合技术，可降低手术后并发症发生率。笔者深信，选择性分流术在我国的临床应用必将越来越多。

重要声明和参考文献略。

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