医保药品目录关系着患者、临床与药企的切身利益，药品的进与出备受市场关注。为了防止药品滥用、维护医保基金安全，医保对部分进入目录的药品进行支付范围限定——如果不符合规定的支付范围，即便在目录里，医保基金也不会支付。

不过，随着带量采购、医保药品目录准入谈判、DRG/DIP支付方式改革等医保制度改革的深入推进，我国药品使用监督管理能力和水平已显著提高，在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性，已大幅降低。「有必要将目录内药品支付范围逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围，将用药选择权、决策权真正还给临床医生。」国家医保局近日在相关答复中提到。而实现这一目的的途径之一，便是目前多地正在推行的「医保支付标准」试点。

施行18年

医保药品限定支付对临床影响何在？

自2000年《国家基本医疗保险药品目录》诞生以来，国家分别于2004年、2009年、2017年、2019年和2020年对其进行了调整。

在2004年的调整中，我国开始对医保目录内药品的支付范围进行限定，并沿用至今。2020版、2021版药品目录中具有限定支付范围的药品数量分别为673、747种。

在支付限定下，临床在使用这些有限定支付药品时，如果符合限定支付范围便可按规定报销，否则医保基金不予支付。

大多数药品的限定支付范围，都是该药已经明确的主治疾病以及较常用的临床用途。2019版医保目录发布时，时任国家医保局医药服务管理司司长熊先军曾表示，所有支付限定都在药监部门批准的说明书适应症范围内。尤其是针对容易过度使用的药品（如抗生素、营养制剂和中药注射剂等），将综合考虑其临床价值、临床地位、可替代程度、费用水平等因素，确定支付限定。

具体来说，医保的支付限制主要有限门诊与定点药店、限适应症、限二线用药、限发病时间、限使用时段（如手术前后）、限基金类型等。以2021版药品目录为例，在「备注」一栏标有「▲」的药品，即仅限门诊使用和定点药店使用；标注了「适应症」的药品，即患者必须出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，方可使用；标注了「二线用药」的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据；标为「限工伤保险」或「限生育保险」的药品，是仅限工伤保险基金、生育保险基金支付。

虽然限制支付不等于限制使用，只是没有达到限制支付范围的条件时，医保基金不予支付而已，患者可以选择自费使用。但由于基本医保是医疗机构尤其是公立医院的最大买单方，药品支付限定确实会临床诊疗产生影响。

可以明确的是，在特定历史条件下，支付限制措施对维护基金安全、防止药品滥用等行为发挥了一定作用。不过国家医保局也在答复中表明，实际执行中，也确实发现一些限定支付范围不尽合理或不易操作，给医务工作者的临床诊疗带来了一定困扰。

「医保支付标准」来了

医保放开限制，让市场决定用什么药

随着国家医保局成立，改革快速推进，积极开展国家组织药品集中带量采购，药品目录准入谈判，全力推进DRG、DIP等支付方式改革，强化医保基金监管，着力提升医保信息化、智能化管理水平，通过全链条全系列发力，药品使用监督管理能力和水平显著提高，在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已大幅降低。

国家医保局在回复中表示，从维护患者用药公平、改善医患关系、便于临床合理施治的角度，有必要将目录内药品支付范围逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围，将用药选择权、决策权真正还给临床医生。

实际上，在确保基金安全和患者用药公平的前提下，目前国家医保局正在按照「减少增量、消化存量」的原则，逐步将目录内药品的支付范围恢复至药品说明书。如2021年医保目录调整中，谈判成功的94个药品，支付范围已全部与说明书一致。

对于目录内原有支付限定的其他药品，鉴于支付限定调整复杂敏感，涉及基金安全、患者受益和企业利益，为稳妥有序、公平公正，医保部门于2022年初开展了「医保支付标准试点」，30种药品被纳入试点，按通用名（含剂型）确定药品的医保支付标准，支付范围恢复至药品说明书范围，不再限定其他支付范围。

试点药品将按照规则重新确定医保支付标准，即这些药品不再按100%或者70%的比例报销，而是设置一个固定的报销标准：如果药品价格不高于支付标准时，按统筹区政策报销；如药价超出标准，则患者自行承担多余部分。

其中，「国谈药品」通过谈判确定支付标准；「集采药品」以中选价格为基准确定支付标准；「两非」（非国谈药和非国采或省采药品）药品，则以挂网价格为基础，按量价加权的原则确定医保支付标准。这也意味着同一通用名的药品，医保支付标准将实现统一：区域内所有定点医药机构，只要使用试点药品，均按此医保支付标准执行。

据不完全统计，目前浙江、福建、安徽、天津、江西、内蒙古、贵州、新疆等地均公布了试点名单，陆续在推进医保支付标准试点工作。

按通用名确认药品的医保支付标准，且支付范围同步恢复至药品说明书，不再有其他额外限制，这种折中的办法与原有的支付范围限定相比，优势显而易见——既有效调节了药品使用，又减少了医保基金的压力，而且把选择权交给了市场，促进市场竞争更加公平、有效。 同一支付标准下，高于支付标准则患者自付——对价格敏感的患者可以选择价格便宜的药品，更看重品牌的患者，则可以选择自己承担一部分费用而选择更贵的药品。

医保支付范围限制取消之后，试点药品的使用量或将大幅提升。由此，为防止这些药品被滥用，国家与各地医保局均表示，试点药品将被纳入重点监测范围，强化监管，以确保药品使用的合理性，维护患者利益和基金安全。

原标题：重磅！国家医保局新政利好临床医生！

来源 | 整理自健康界

编辑 | 王梦媛 张雯卿

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