周清

主任医师，博士研究生导师

广东省人民医院广东省肺癌研究所副所长
肿瘤中心肺三科主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长
中国胸部肿瘤研究协作组（CTONG）秘书长
广东省女医师协会肺癌专业委员会主任委员

周清教授：在大型的国际会议上，比如世界肺癌大会（WCLC）和接下来9月底即将召开的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会，靶向治疗和免疫治疗仍然是最重要的两大话题。靶向治疗的研究经历了这么多年，在一些主要的研究方向上已经有很多重要的成果。现在的靶向治疗时代也可以称作为“后靶向治疗时代”。从今年WCLC报道的最新进展可以看到，我们现在所谓的靶向治疗的精准时代，已经逐渐走向了更精细化的管理。比如常见的EGFR、ALK的研究方向，大家都更强调一些细节，这种精细化的管理体现在药物的选择、治疗模式的探讨以及毒性的管理。还有一个很突出的特点是，除了EGFR、ALK这些常见基因突变外，很多研究其实更倾向于一些少见、甚至是罕见的基因突变，所以我们看到，在靶向治疗领域，整个版图分得越来越精细，我认为靶向治疗的研究进展，已经从精准向精细化管理逐步发展。所以未来我们在临床实践中，对靶向治疗的考量也需从非常精细化的角度出发考虑。

周清教授：对EGFR突变阳性NSCLC的精准治疗，的确愈发倾向于全程精准的精细化管理。我们梳理一下目前一线治疗的EGFR TKI之间的头对头比较的研究，从最早的第一代TKI开始，与化疗头对头比较，TKI药物的疗效优于化疗，这是毋庸置疑的。出现第二、三代TKI之后，目前我们看到的所有临床试验，是第二代TKI与第一代TKI之间、第三代TKI与第一代TKI之间的头对头比较。FLAURA研究是第三代TKI和第一代TKI的头对头比较，我们看到奥希替尼组的无进展生存期（PFS）显著优于第一代TKI，那么其总生存（OS）究竟是多少，将会在9月底的ESMO年会上公布。

临床实践中有以下几种模式，无外乎“1+3”、“2+3”以及“3+X”的治疗模式。因为奥希替尼在8月31日已经正式获得了一线治疗的适应证，所以“3+X”的模式也成为了标准一线治疗的选择之一。如何实现患者的精细化管理，就不仅仅是看这些临床研究的数据，因为任何一项临床研究都回答不了临床实践中我们面对的真实患者的每一种具体情况。所以我认为在一线治疗策略上，除了考虑“1+3”、“2+3”以及“3+X”，哪一种模式能给患者带来更长的OS，还要考虑起始治疗时患者的年龄状态、患者对药物毒性的耐受情况以及经济上的负担。这些都是我们在一线治疗决策时所涉及到的精细化的考量。所以在NSCLC的一线治疗中，我们应该根据每一位患者的具体实际情况而制定具体的治疗策略。

自从2019年8月31日，奥希替尼正式作为NSCLC的一线疗法在中国获批，我们在一线选择奥希替尼自然就可以更加名正言顺了。现在奥希替尼一线获批了，从临床研究的数据，我们知道奥希替尼具有很好的穿透血脑屏障的能力，对脑转移、脑膜转移的患者的确有非常明显的疗效。2018年由广东省人民医院吴一龙教授牵头编写的、国家卫健委的合理用药指导原则中，也提到如果是EGFR突变NSCLC合并脑转移的患者，可以优先考虑使用第三代TKI奥希替尼。奥希替尼在毒性、耐受性方面的优势，这也是大家有目共睹的。所以我认为具体选择哪一个药物治疗时，确实还需综合考虑患者的临床特征。