目前对于驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌（NSCLC），一线治疗方案包括含铂双药化疗、帕博利珠单抗单药（PD-L1表达≥50%的患者）和帕博利珠单抗联合化疗。一线免疫治疗的应用改善了晚期非小细胞肺癌患者的预后，但仍需要探寻疗效预测标志物，以筛选最有可能从免疫治疗中获益的人群。探索联合免疫治疗以及寻找除PD-L1表达以外的疗效预测标志物，可以使得更多的晚期非小细胞肺癌患者从一线免疫治疗中获得更为持久的临床获益，进而延缓化疗使用时机。

抗PD-1单抗纳武利尤单抗（nivolumab）和抗CTLA-4单抗伊匹木单抗（ipilimumab）联合使用具有协同作用，已经在多个瘤种中观察到两药联合有前景的疗效，且这一联合方案目前已经获批用于不可切除或转移性黑色素瘤和肾细胞癌。在Ⅰ期CheckMate 012研究中，纳武利尤单抗联合低剂量伊匹木单抗用于晚期非小细胞肺癌一线治疗显示出可耐受的安全性和持久的临床疗效。

在初治和经治晚期非小细胞肺癌患者中，PD-L1表达都是一个疗效预测标志物，TMB是一个新兴的免疫检查点抑制剂疗效标志物，在多个瘤种中观察到其应用前景，包括非小细胞肺癌、小细胞肺癌、膀胱癌和黑色素瘤。在非小细胞肺癌患者中，PD-L1和TMB是独立的预测标志物。ChcekMate 026研究提示，采用TMB更有可能发现从一线纳武利尤单抗中取得持久无进展生存（PFS）的非小细胞肺癌患者。此外，CheckMate 012研究的回顾性分析显示，高的TMB与纳武利尤单抗和伊匹木单抗更好的客观缓解率（ORR）和PFS相关。

CheckMate 568研究分为两个部分，这是一个开放的、单臂、Ⅱ期研究，评估了纳武利尤单抗联合低剂量伊匹木单抗用于晚期非小细胞肺癌一线治疗。本次报道研究第一部分，根据PD-L1表达评估疗效；同时报道本研究的探索性分析，即寻找一个具有潜在临床意义的TMB cutoff值。

研究入组了年龄18岁或以上，美国和加拿大人群，组织学确诊的Ⅳ期或复发ⅢB期非小细胞肺癌，要求患者有符合RECIST标准的可测量病灶，ECOG PS评分0~1分，既往未在晚期疾病接受过系统性治疗。收集患者的肿瘤组织标本进行PD-L1表达检测。重要排除标准包括已知EGFR突变或ALK重排或对靶向治疗敏感，合并自身免疫性疾病或未经治疗的中枢神经系统转移。入组患者接受纳武利尤单抗3mg/kg，q2w，联合伊匹木单抗1mg/kg，q6w，治疗2年或以上或直至疾病进展或不可耐受的毒性。主要研究终点为独立评估委员会评估的ORR，分别在PD-L1表达≥1%和<1%的患者中评估。次要研究终点包括总体人群的ORR、PFS、OS（总生存时间）以及根据TMB和PD-L1表达评估疗效。

2016年2—11月，研究共入组了427例患者，其中288例（67%）患者接受治疗。这些接受治疗的患者中，均进行了PD-L1表达检测，其中252例患者（检测成功率88%）的肿瘤组织可以进行PD-L1表达评估。在可以进行PD-L1表达检测的患者中，138例（55%）患者PD-L1表达≥1%，114例患者的PD-L1表达<1%。后续，研究方案进行了调整，120例（42%）接受治疗的患者有足够的肿瘤组织进行TMB评估，98例（34%）患者成功检测到TMB结果（检测成功率82%）。在TMB可评估人群中（n=98），50例（51%）患者的TMB<10mut/Mb，48例（49%）患者的TMB≥10mut/Mb。95例患者（33%的治疗人群）可以同时评估PD-L1表达和TMB。回归模型显示，TMB和PD-L1表达无相关性。

图1显示了患者的基线特征，在所有接受治疗、PD-L1可评估和TMB可评估的患者中，其基线特征大体相似，但TMB可评估人群对比总体治疗人群和PD-L1可评估人群，鳞癌患者比例更高，分别为35%、26% 、25%。 

表1. 患者的基线特征

疗效分析：总体治疗人群中，ORR为30%（表2），在PD-L1可评估人群和TMB可评估人群中，ORR相似，分别为29%和28%。总体治疗人群中，CRs的患者比例为2%。不同人群的疗效反应持久，本次分析时，患者的中位疗效持续时间尚未达到（本次分析时的中位随访时间为8.8个月）。所有治疗患者的中位PFS为4.2个月，6个月的PFS率为43%。

在PD-L1表达≥1%的患者中（n=138），ORR为41%，其中CR的患者4例（3%；表2）；在PD-L1表达<1%的患者中（n=114），ORR为15%，CR患者3例（3%）。PD-L1表达是区分ORR的有效指标（图1A，AUC为0.70）。此外，PD-L1表达≥1%的患者，mPFS也显著更长，分别为6.8个月和2.8个月；6个月的PFS率也显著更高，分别为52%和32%（图2A）。在PD-L1表达≥50%的患者中（n=68），ORR为50%，包括CR患者3例（4%，表2），mPFS为6.8个月，6个月的PFS率为54%。

表2. 根据PD-L1表达水平进行疗效分析

在TMB可评估人群中，TMB越高，患者的ORR越高，其中TMB≥10 mut/Mb的患者，ORR最好（表3）。在MB≥10 mut/Mb和<10 mut/Mb患者中，ORR分别为44%和12%。TMB与疗效的关系和PD-L1表达无关。无论患者PD-L1表达水平，TMB≥10 mut/Mb的患者，ORR均较好（PD-L1≥1%和<1%的患者分别为42%和47%）；而TMB<10 mut/Mb的患者，ORR均较差（PD-L1≥1%和<1%的患者分别为18%和5%）。AUC曲线分析显示，TMB可能是评估免疫联合方案疗效的有效指标，AUC=0.73。在TMB≥10 mut/Mb的患者中，mPFS为7.1个月，而TMB<10 mut/Mb的患者中，mPFS为2.6个月（图2B）；两组患者6个月的PFS率分别为55%和31%。 

表3. 根据TMB进行疗效分析

图1. ROC曲线根据PD-L1表达（A）和TMB（B）评估ORR 

图2. 根据PD-L1表达（A）和TMB（B）进行PFS分析

安全性分析：任意级别治疗相关的不良事件（AE）发生率为80%，3~4度治疗相关的不良事件发生率为29%（表4）。任意级别和3~4度不良事件导致治疗中止的患者比例分别为16%和9%。最常见的治疗相关的不良事件为皮肤反应（30%），最常见的治疗相关的3~4度不良事件为胃肠道毒性（5%）。 

表4. 治疗相关的不良事件

CheckMate 568研究是一项单臂、Ⅱ期研究，结果显示，纳武利尤单抗联合低剂量伊匹木单抗用于晚期非小细胞肺癌一线治疗，有效且耐受性好。TMB和PD-L1表达均与更好的ORR和PFS相关。这一分析支持TMB ≥10 mut/Mb作为一个有临床意义的cutoff值，可以筛选从联合免疫治疗中取得更好疗效的患者。基于这一探索性分析结果，后续将TMB ≥10 mut/Mb人群的疗效作为Ⅲ期CheckMate 227研究的共同主要终点指标。