何刚

教授

河南医科大学77级临床医学，1982年本科学士。1989年，同济医科大学器官移植外科博士学位。曾在加拿大达豪斯大学外科、美国德州大学休斯顿医学院、芝加哥大学等外科移植中心任资深研究员。现在为美国纽约执业独立咨询病理医生。

病理医生素有「医生的医生」美名，因为他们出具的病理报告指明了患者得的是「什么病」，也就决定了进一步的治疗方向，重要性不言而喻。

我们先来看一份上海某三甲医院出的病理报告单。

这是一个乳腺癌病例，如你所见，病理报告上有一行字，告知了肿瘤的性质、程度级别、体积大小，除此之外是患者的个人信息。

像这种病理报告在国内比比皆是，大家应该不会觉得有何异常。

我们再看看美国同样病例的病理报告是什么样的？

这是一份乳房（右）全切病理报告，共有4页，为了方便读者了解报告信息，美国华人病理医生还在报告上用中文做了注释。

可以看到，报告分为病理报告和附加报告两大部分。其中病理报告包括三大块。

首先对切下来的标本，包括前哨第一站、第二站淋巴结、左乳、右乳等进行报告。

其次是浸润性乳癌总结报告，指出了肿瘤的位置、大小、类型、分级，此外还告知了范围、皮肤状况、切缘状况、肿瘤距切缘的边距，同时提到“同时存在原位癌”。

第三块则对这个原位癌做了详细报告，并注明了其他发现到的情况。

在附加报告部分，医生又用了近两页纸的篇幅，详细分析了组化染色报告、术中前哨淋巴结冰冻切片报告、标本接收记录，以及大体标本描述记录，总之，一定要搞清拿下来的组织有多大，切面里的肿瘤离染色外沿有多远。美国病理医生在做报告时有两个关键词——定位和六面染色。

所谓定位，就是在做病理分析时，要考虑到标本原先在人体时的位置，要按照它拿下来的方位（前后上下左右六面）分析，只有这样才能指导下一步外科医生做手术。

而六面染色就是用一种特殊医用染料将标本的六个面都染色，在给标本做切片分析时，如果切面发现肿瘤，一定要看到肿瘤离墨汁边缘（切下来组织的边缘）有多远，如果距离很近，在2、3毫米以上，基本就OK了。

假如肿瘤刚好挨着墨汁印记的地方，说明没切完整，可能有肿瘤细胞还残留在病人体内。这时候一定要重新开进去，在那个方位上再切。

现在，我们再回头看上海那家三甲医院的病理报告，是否觉得太简陋了？

不同的病理报告单，会对手术产生什么影响？

美国的这份病历报告全面详细，对肿瘤的相关信息给予详细的分析，所以美国任何一家医疗机构任何一个外科医生拿到报告后都知道该怎么做，知道开刀的具体位置，知道该往哪个方向切多大的组织。

手术位置会精确到毫米，毕竟乳房对女性的重要性不言而喻，既能保证治疗效果，也最大程度保证患者的生活质量。

此外，美国病理报告还对患者的后续治疗和相应随访有很大作用，即便患者转院，新医院也可以根据病理报告执行规范措施，并且对于今后的治疗方法改进也有标准对照病例。

再回到国内现状，在简陋的病理报告下，国内外科医生如何做手术？由于病理报告太简单，外科医生为了给患者保命，只能最大程度的切除肿瘤，甚至切掉整个乳房。至于患者手术后的美观、生活质量，就难以顾及了。

上海交通大学医学院附属新华医院普外科副主任医师韩宝三认为要分情况来看，在乳房全切的情况下，病理报告详细与否并不是非常重要，因为切缘情况、周围组织反应性等对手术治疗的方案影响不大；但现在在保乳治疗中，当然希望病理报告越详细越好，比如病灶大小、切缘距离，其实稍微测量一下注解一下，就可以为外科医生，为治疗医生提供一些更多信息。

中国做了全世界最多的手术，特别是乳腺癌、结肠癌、食道癌手术，为什么做不出有影响力的诊断标准？

美国国立综合癌症网络(NCCN)每年都会发布各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了包括中国在内的全世界临床医师的认可和遵循。但在其多达十几卷的肿瘤诊断标准中，没有一篇是中国人写的。

这跟病理报告不规范有极大关系，详细的病理报告是临床研究的基础，如果连肿瘤的基础情况都没描述清楚，怎么去总结，怎么知道什么样的肿瘤适用什么样的治疗方法？只能是手术做完了就完了，没有什么指导意义！

业内人士认为，尽管现在部分医院也在实施临床路径，引进国外诊疗标准，但许多中国医生做手术还是凭借个人经验，整体治疗效果有待提高。以乳腺癌为例，美国乳腺癌五年生存率为89%，早期患者治愈率已达98%。中国乳腺癌虽然是乳腺癌大国，但治疗水平有限，五年生存率仍不到60%。

中国病理科落后美国太多了，按理说，病理报告、尤其是恶性肿瘤的病理报告，应该像美国那样详细，但在中国很难做到，哪怕是北京、上海的三甲医院。

这跟中国医疗大环境有关：患者多，病理医生工作强度大、单位病理报告用时太少；也跟中国病理科不受重视有关，人才缺乏，培养系统不完善等等，最突出的还是缺人。

中国病理人才有多紧张？我国没有病理医生注册登记系统，无法统计准确数据。但中国医师协会病理科医师分会会长顾江曾做调查推算我国病理医生在2万人左右，平均每名病理医生服务7万人。目前我国每家三级医院约四五名病理医生，每家二级医院约两三名，只相当于美国的1/7—1/5。

此外，病理科收费制度也是一大问题。美国病理收费分技术费和医生诊断费两部分，比如，病理医生做一个两三厘米的活检，技术费有45美元，是给实验室的；另外医生的诊断费也有45美元。并且收费标准随着病理分析难度而有区别。

而国内病理收费只有技术费一项。如上提到的做一个两三厘米的活检，北京收费在40-100元之间。这钱都是技术费，要收归医院，医院再给病理科提成一定比例的奖金，病理科再基本大锅饭式的分给科室职工。

以保乳手术切缘为例，如果按照最规范最详细的病理报告应该要做几十个蜡块，但收费却只能收做一个蜡块的钱。

这合理吗？

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