路瑾

主任医师 副教授

北京大学人民医院，北京大学血液病研究所
中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会副主任委员
北京医师协会血液科医师分会会长
中国老年医学会血液病学分会副会长
北京医师协会转化医学专业专家委员会副主任委员
中国淋巴瘤联盟常委
中国研究型医院学会淋巴瘤学组 副组长
国际骨髓瘤工作组、亚太骨髓瘤工作组委员
中国医师协会血液科医师分会秘书

路瑾教授：目前，国内多发性骨髓瘤（MM）治疗方面存在诸多不规范之处，尤其是复发性MM患者，较多MM患者的治疗周期偏短。

近年来，国际上多项临床研究数据显示，长期治疗将为MM患者带来无进展生存（PFS）获益。此外，指南也明确推荐，对于复发MM患者，应尽量延长其治疗时间，进而带来生存获益。

路瑾教授：多发性骨髓瘤（MM）长期治疗的困难及阻力主要来源于三方面因素：①患者因素，例如部分患者就医不便或倾向于在家治疗等；②社会经济因素，药物价格及患者经济状况在一定程度上影响了MM长期治疗的实施；③医生因素，部分医生可能对MM维持治疗或持续治疗理念掌握不足。因此，这三方面因素是MM长期治疗的阻力。

路瑾教授：目前，国内在多发性骨髓瘤（MM）的诊治过程中仍存在诸多问题。例如，对部分非高危冒烟型骨髓瘤（SMM）患者进行治疗，对误诊为MM的反应性浆细胞增多症进行化疗，对高危MM患者进行沙利度胺维持治疗，以及MM患者对自体造血干细胞移植（ASCT）的恐惧心理会严重影响ASCT实施率等。

客观而言，我国在MM规范化诊疗方面与国际水平仍存在较明显的差距，临床医生的不均一性较明显。近年来，MM领域研究进展极为迅速，疗效评价标准及疾病分类不断更新。因此，需要对MM指南不断巡讲，加深临床医生对MM专业知识的熟知度。

路瑾教授：近年来，有关MM持续治疗的临床研究数据逐渐增多，对于难治/复发MM或初治MM患者而言，持续治疗的价值均得到强化。

首先，FIRST研究比较了Rd（来那度胺+地塞米松）持续vs Rd18（固定周期）vs MPT（马法兰+泼尼松+沙利度胺）这3种方案对不适宜移植的老年MM患者的疗效差异。结果显示，Rd持续治疗组患者的4年PFS率达32%，而Rd18治疗组患者仅为14%，Rd持续治疗组的4年PFS升高超过2倍。此外，Michel Attal对IFM0502、CALGB100104以及GIMEMA(RV-MM-PI-209)三项临床试验进行了Meta分析，结果显示Rd持续治疗组患者较Rd固定周期组具有更长的PFS，PFS延长超过16个月。

在MM持续治疗中，涉及来那度胺（LEN）的研究较多。既往的研究数据显示，来那度胺维持治疗对高危MM患者的获益并不显著。然而，2017年Myeloma XI试验显示，来那度胺维持治疗对于标危及高危MM患者均有显著获益。另外，通过Meta分析再次证实了来那度胺维持治疗可带来显著获益，来那度胺维持治疗组MM患者的7年OS达62%，而未应用来那度胺维持治疗组MM患者的7年OS仅50%，7年OS获益率仅12%。

目前，较多的MM临床试验采用持续治疗的设计模式，例如POLLUX和CASTOR等。前者为Daratumumab+Rd方案（Daratumumab+来那度胺+地塞米松，DRd）vs Rd方案，后者为Daratumumab+Bd方案（Daratumumab+硼替佐米+地塞米松，DVd）vs Bd方案。

值得指出的是，DRd方案中所有药物均为持续治疗，而DVd方案中仅Daratumumab为持续治疗，Bd（硼替佐米+地塞米松）为8个固定周期。结果显示：①DRd方案中的ORR达93%，12月PFS为83%；②DBd方案中的ORR仅83%，12月PFS为61%。这些数据表明， DRd全持续治疗方案在疗效方面优于部分持续治疗方案（DVd），这也进一步证实了持续治疗的优势。

在现有临床试验中，Rd基本采用持续治疗，包括Daratumumab+Rd、elotuzumab+Rd、KRd（卡非佐米+来那度胺+地塞米松）以及IRd（伊沙佐米+来那度胺+地塞米松）等。IRd方案为全口服及全持续治疗方案，在MM患者（尤其是复发性MM患者）中显示出良好的疗效，且安全性及便捷性均具优势，甚至在维持治疗阶段可实现家庭治疗这一目标。