癌细胞通过抑制T细胞活性来逃避免疫反应（图1）。免疫检查点抑制剂通过阻挡PD-1和PD-L1（PD-L1抑制剂）或PD-L1/2（PD-1抑制剂）的结合，激活T细胞的活性。目前，已有两个PD-1抑制剂（纳武利尤单抗nivolumab和帕博利珠单抗（pembrolizumab）和一个PD-L1抑制剂（atezolizumab）获得FDA批准用于含铂化疗或靶向治疗进展后的晚期NSCLC二线治疗，此外帕博利珠单抗单药还获批用于部分选择性患者的一线治疗。

图1. 外周组织免疫系统激活和PD-1/PD-L1调节抗肿瘤反应

关于免疫检查点抑制剂的疗效预测标志物一直是研究的热点，PD-L1表达是唯一一个经过前瞻性III期临床研究验证的预测标志物，其他的标志物如肿瘤突变负荷（TMB）也显示出一定的前景。III期研究结果显示，PD-L1表达的预测作用不一，是否应该依据PD-L1表达来筛选患者仍存在争议。此外，不同药物伴随的PD-L1表达检测方法和抗体不同，cut-off值也不同。这一荟萃分析汇总了免疫治疗用于晚期NSCLC的III期研究，并探讨PD-L1表达作为疗效预测标志物的价值。

系统性检索了pubmed上关于NSCLC免疫治疗的III期临床研究，截止日期为2016年11月15日；同时查阅了2015-2016年ASCO，ESMO和WCLC会议摘要。

共纳入6项PD-1/PD-L1用于晚期NSCLC的随机III期临床研究，分别为二线或以上治疗的CHECKMATE-017，CHECKMATE-057，KEYNOTE-010，OAK研究和一线治疗的CHECKMATE-026和KEYNOTE-024研究。下表1和2分别总结了6大临床试验中ITT人群的疗效和安全性数据。

表1. 评估免疫检查点抑制剂治疗晚期NSCLC的主要疗效数据（ITT人群）

表2. 评估免疫检查点抑制剂治疗晚期NSCLC的免疫相关安全性数据（表中包括发生率>=3%的任意免疫相关的AE）

CHECKMATE-017研究显示，纳武利尤单抗单药对比多西他赛用于鳞癌患者（主要为既往和当下吸烟者，占92%），可降低41%的死亡风险（P<0.001，图2）。在其他研究中也观察到相似的结果，OAK研究不同组织学亚型患者的疗效分析：鳞癌（死亡风险降低27%，P=0.0383），非鳞癌（死亡风险降低27%，P=0.0015）；CHECKMATE-057（死亡风险降低27%，P=0.002）。CHECKMATE-017研究和OAK研究中，鳞癌患者的疗效差异可能是因为研究入组人群的不同。此外，OAK研究中多西他赛组的患者后续有17%交叉接受了免疫治疗，而CHECKMATE-017研究中对照组接受免疫治疗的患者仅占2%，这可能降低了atezolizumab的生存获益。在CHECKMATE-057研究入组的非鳞癌患者中，20%的非吸烟者未观察到生存获益（HR 1.02），这可能是因为这部分患者的突变负荷较低。在OAK研究中，既往/当下吸烟者观察到显著的生存获益（HR 0.74；95%CI：0.61-0.88），而未吸烟者仅显示出生存获益的趋势，无统计学差异（HR 0.71；95%CI：0.47-1.08）。这些结果提示除了患者的组织学类型和突变负荷外，还有其他因素影响免疫治疗的疗效。

关于PD-L1表达与免疫治疗的疗效一直是研究的热点。除CHECKMATE-017研究外，其他二线治疗的研究均观察到PD-L1表达水平与OS的相关性（图2）。CHECKMATE-017研究鳞癌患者中未观察到PD-L1表达水平与患者疗效的关系可能是因为两治疗组之间PD-L1表达水平的差异，部分患者未检测PD-L1表达（检测了PD-L1表达的患者占83%）以及未采用PD-L1表达的进行分层。OAK和KEYNOTE010研究中，PD-L1分层分析结果显示，随着PD-L1表达水平的增高，显著减少患者的死亡风险。在OAK研究中，不同PD-L1表达分组的患者中，OS存在显著差异（P=0.0086）；此外，PD-L1>=50%的患者OS显著更优：CHECKMATE-057研究（TC>=50%, HR 0.35, 95% CI 0.22–0.55），OAK研究（TC >=50%或IC>=10%, HR 0.41, 95% CI 0.27–0.64, P <0.0001），KEYNOTE-010研究（TC >=50%, HR 0.53, 95% CI 0.40–0.70），提示PD-L1高表达具有较强的预测作用。来自KEYNOTE-001研究的多因素分析显示，PD-L1表达相比于组织学具有更好的预测ORR的作用（ORR 4.45 vs 1.16），这就提示PD-L1表达是一个更有潜力的疗效预测指标。

目前，对于PD-L1未选择或轻度选择（>=1%PD-L1）的非鳞癌患者，以及EGFR突变，三线治疗和伴CNS转移的非鳞癌患者，免疫检查点抑制剂的疗效仍然未知。PD-L1未选择且伴有EGFR突变的患者从多西他赛的治疗中获益更多：CHECKMATE-057研究（占14%，HR 1.18, 95% CI 0.69–2.00）和OAK研究（占8%，HR 1.24, 95% CI 0.71–2.18）。在KEYNOTE-010研究中，EGFR突变伴PD-L1>=1%的患者，观察到帕博利珠单抗获益的趋势（HR 0.88，95% CI 0.45–1.70）。这3个研究均纳入了部分三线治疗的患者（11-30%），仅在OAK研究中观察到atezolizumab获益的趋势（HR 0.80, 95% CI 0.57–1.12）。3个研究均有纳入CNS转移的患者，仅在OAK研究中观察到atezolizumab显著的生存获益（占14%，HR 0.54, 95% CI 0.31–0.94）。考虑到免疫检查点抑制剂用于三线治疗，EGFR突变患者或CNS转移患者的疗效尚未完全明确，PD-L1表达水平在患者二线治疗选择上可能具有一定的指导意义。

另一个重要的问题是关于PD-L1<1%的非鳞癌患者能否从免疫检查点抑制剂单药治疗中获益，目前答案尚未确定。CHECKMATE-057研究中，纳武利尤单抗对比化疗未观察到疗效差异，但在OAK研究的PD-L1<1%的非鳞癌患者中，atezolizumab相比化疗显示出OS获益（HR 0.75）。尽管OAK研究根据组织学类型和PD-L1表达水平进行了亚组分析，但患者的疗效还有可能受到基线特征以及SP142抗体检测的影响。

来自CHECKMATE-057研究的分析还提示，对于部分选择性的PD-L1<1%的非鳞癌患者，免疫检查点抑制剂的使用需要慎重。欧洲药品管理局的事后分析显示，PD-L1<1%的患者接受纳武利尤单抗对比多西他赛，<3个月的死亡率接近增加1倍（24.1% vs 12.9%）；二次探索性分析显示对于合并差的预后因素和/或具有疾病侵袭性的患者，纳武利尤单抗治疗反而有害。这一结果被另一项回顾性分析确认，入组I期研究中131例可评估疗效的患者，12例（9%）患者在接受PD-1/PD-L1治疗后，肿瘤生长加速超过2倍，与高龄有关（P<0.05）。这些结果提示，尽管部分PD-L1<1%的患者可以从免疫检查点抑制剂的治疗中获益或取得持久疗效，但有一部分高龄或合并差的预后因素或具有疾病侵袭性的患者，免疫检查点抑制剂的治疗反而有害，在选择治疗方案时应该慎重。

不同于二线治疗，一线治疗的研究主要在PD-L1选择、非鳞癌为主（76-82%）、EGFR/ALK阴性的NSCLC患者中进行，且研究结果存在争议。CHECKMATE-026研究，在PD-L1>=5%的患者中，纳武利尤单抗相比于含铂双药化疗并没有显著改善PFS（HR 1.15，P-0.25），OS（HR 1.02，P=NR）或ORR（26% vs 33%），见图2. 尽管研究结果显示PD-L1表达于疗效存在显著相关性，但即使在PD-L1高表达（>=50%）的患者中，也没有看到纳武利尤单抗组的显著获益。近期，CHECKMATE-026研究关于TMB的探索性分析发现，TMB可能是更好的疗效预测指标。TMB高的患者接受纳武利尤单抗治疗相比于化疗显示出更长的PFS（9.7 vs 5.8个月，HR 0.62, 95% CI 0.38-1.00）和更高的ORR（475 vs 28%）。但TMB中等或低的患者未观察到两组的疗效差异，此外，在PD-L1>=50%且高TMB的患者中，

纳武利尤单抗的疗效更显著（ORR 75% vs 25%）。KEYNOTE-024研究入组了PD-L1>=50%患者，帕博利珠单抗相比于化疗，可以显著延长PFS达4.3个月（HR 0.50，P<0.001），ORR提高接近1倍（45% vs 28%，P=0.0011），此外OS也观察到显著获益（HR 0.63，P=0.002）。无论患者的组织学类型和PS评分状态，帕博利珠单抗相比于化疗均显著延长PFS，虽然女性（占40%, HR 0.75, 95% CI 0.46–

1.21）获益少于男性（占60%, HR 0.39, 95% CI 0.26–0.58），此外非吸烟人群的获益尚未完全确定（占3.2%，HR 0.90, 95% CI 0.11–7.59），主要是因为患者人数少，95%可信区间较宽。

一线治疗两个研究的结果差异可能于入组患者的特征，临床试验设计，以及患者总体预后的差异有关。相比于KEYNOTE-024研究，CHECKMATE-026研究的入组标准没有那么严格，允许脑转移和既往接受过放疗的患者入组； CHECKMATE-026研究接受免疫检查点抑制剂的治疗的患者中，鳞癌（24.4% vs 18.8%）和非吸烟者（10.9% vs 3.2%）比例更高，这些都有可能影响研究结果。，

此外，CHECKMATE-026研究中，PD-L1表达并未作为分层因素，对PD-L1高表达进行分析，并没有足够的统计效能检测到两组的差异，PD-L1高表达（>=50%）的患者在两组中的分布不一：纳武利尤单抗（n=88，32%），化疗组（n=126，47%），这也可能影响到亚组分析的结果。结合KEYNOTE-024研究和CHECKMATE-026研究的结果，提示免疫检查点抑制剂用于一线治疗，PD-L1表达是重要的选择因子。

图2. 免疫检查点抑制剂单药治疗晚期NSCLC III期研究的疗效与PD-L1表达的关系

目前，不同免疫检查点抑制剂治疗晚期NSCLC III期临床研究的PD-L1表达检测方法不一，总结见下表3。最常用的2大平台为Dako Link48和Ventana Benchmark。其中，3个方法仅检测肿瘤细胞（TC）的PD-L1表达（纳武利尤单抗[28-8]，帕博利珠单抗[22C3]和durvalumab[SP263]），另1个方法同时检测TC和或间质细胞（）IC的PD-L1表达（atezoluzumab[SP142]）。此外，不同的方法PD-L1表达阳性的cut-off值也不同。

表3. 免疫检查点抑制剂治疗晚期NSCLC III期临床研究的PD-L1表达检测方法总结

5个大型的研究评估了不同PD-L1检测方法的可比性，主要比较三个因素：检测PD-L1表达的敏感性，PD-L1阳性的cut-off值和不同病理学家评估的一致性。大多数的研究显示，检测TC为主的方法（28-8，22C3和SP263）之间有较好的相关性，而SP142检测TC的敏感性相对更低。采用SP142检测相比于其他的方法，PD-L1阳性患者比例更高（78.9% vs 52.6-60.5%）。此外，不同病理学家评估的一致性分析显示，28-8，22C3和SP263具有较高的一致性，而SP142与其他方法的一致性相对更低。在蓝印实验中，采用不同的方法和评分系统，有37%的患者PD-L1表达水平不一。鉴于不同的III期研究都有各自伴随的PD-L1检测方法，蓝印实验的专家组建议，不应该交叉使用PD-L1检测方法。基于目前的证据，还是推荐采用每个检查点抑制剂特意的PD-L1检测评分系统，直到形成一个标准的简便的可以广泛使用的方法。

PD-L1表达水平对于指导NSCLC患者选择免疫检查点抑制剂治疗的治疗顺序而言，是一个简单有效的方法，也是目前唯一一个经过前瞻性III期研究验证的生物标志物。TMB可能与一线免疫治疗的疗效相关，也在后线免疫治疗中进行了相关研究。其他在研的标志物包括效应T细胞基因表达谱（Teff GE，根据3个基因确定PD-L1，CXCL9和IFN-r），CD8+的浸润性T细胞，特定T细胞受体表位，细胞因子等。关于免疫检查点抑制剂的疗效预测标志物后续仍需进行更多的研究。

对于晚期NSCLC患者，目前可选治疗方案的最佳使用顺序尚未确定，此外对于PS评分2份和未经治疗的脑转移患者应该如何治疗，也尚未明确。在制定患者的治疗选择时，除了考虑到疗效和安全性，还应该考虑患者的临床和疾病特征，既往治疗史，患者个人倾向，更有效的使用顺序和治疗费用。对于部分疗效尚未明确的患者，PD-L1表达水平可能可以帮助制定治疗选择。

KEYNOTE-024研究的结果告诉我们，对于PD-L1>=50%且EGFR/ALK阴性的晚期NSCLC患者，应该考虑一线帕博利珠单抗治疗，但对于未吸烟者仍需慎重，如图2所示。对于PD-L1>=1%，一线化疗进展后的患者，帕博利珠单抗，atezoluzumab或纳武利尤单抗都是合适的二线治疗选择。对于PD-L1<1%的鳞癌患者二线治疗，免疫检查点抑制剂也有治疗适应症，但对于非鳞癌，尤其是哪些合并差的预后因素或疾病侵袭性强的患者，使用应该慎重。此外，免疫检查点抑制剂单药也可以用于三线治疗。对于携带驱动基因突变的患者，如EGFR突变患者，需要在所有靶向治疗和化疗均进展后才考虑免疫治疗。

图3. 免疫检查点抑制剂单药治疗晚期NSCLC潜在治疗模式

免疫联合治疗是新的研究热点。PD-L1表达在决定患者的治疗选择上具有重要意义。仍然推荐采用各个药物特定的PD-L1表达检测方法。

Keynote-042研究即将在ASCO重磅公布，该研究是评估帕博利珠单抗对比化疗一线治疗晚期NSCLC疗效的一项随机、开放标签的3期临床试验。中期分析数据显示，在PD-L1 阳性(TPS ≥1)患者中，keytruda优于标准化疗，能够显著延长患者总生存期。这是一个非常关键的临床研究，其对于帕博利珠单抗冲击PD-L1阳性（TPS ≥1%）EGFR-／ALK- NSCLC的一线治疗具有重要意义。keynote-042的成功对于帕博利珠单抗来讲是一个里程碑式的胜利，具体数据让我们一起期待6月3日ASCO的现场报道。

http://abstracts.asco.org/214/AbstView_214_226263.html