在“肺腺癌围手术期诊断胸膜转移：肺部主病灶切除可改善患者预后？”（Lung adenocarcinoma with peri-operatively diagnosed pleural seeding: is main tumor resection beneficial for prognosis?）一文中，李及其同事提供一个7.5年的单中心回顾性研究结果，该研究纳入术前未怀疑而术中发现肺腺癌胸膜种植的肺癌患者。在这项研究中，作者报道了接受胸膜转移病灶＋原发灶切除的肺癌患者的3年总体生存率高于不切除原发灶的患者（83％ vs 38％）。

这是一个发人深省的研究。首先，必须要注意到该研究的局限性。正如该文作者注意到回顾性研究存在的一些固有的问题，如这两组患者的治疗方式是否相似。他们指出没有切除的患者T分期较高，胸膜转移更为广泛，这可能表明未接受手术切除的患者更具有侵袭性，恶性程度更高。

其次，患者群体倾向于女性（43/27），不吸烟者（32/43），EGFR突变阳性。这些因素似乎在接受切除的患者和不接受切除的患者之间是平衡的。这里的局限性在于恶性程度较高的肺癌普遍与吸烟相关，吸烟的患者肺癌恶性程度更高，出现这种情况更为普遍。 

第三，我曾经看过几个案例，在探索性进行切除时，肺部与胸壁并不粘连，而是侵犯了脏层胸膜，肿瘤邻近的壁层胸膜上与脏层胸膜相对的胸壁上有孤立的壁层胸膜侵犯。这一点至少在一个病人书中遇到的情况。作者将这种“接吻转移”看作是直接胸壁侵犯（一个局部侵犯的问题），而不是广泛的胸膜播散（更类似于淋巴转移，脏器胸膜的细胞通过正常的胸液生理性流动定植于壁层胸膜）。当遇到这样的“接吻转移”时，作者切除肺部病变和胸壁侵犯病灶。目前只有30例接受该方案进行手术切除的患者，只有少数“接吻转移”患者有更好的预后，所以切除伴有胸膜广泛转移患者的病灶，可能导致患者的生存期误导性升高。

 如果手术切除对局限性胸膜转移患者确实有益，作者的研究结果表明，患者没有治愈但可以从手术中获益，可能是由于手术起到了减瘤作用，从而降低肿瘤细胞持续进入淋巴和血液系统的机率。3年局部无进展生存率（淋巴转移），手术切除组为61％，非手术组为21％（p=0.026）。3年无血行转移率手术切除组为76％，未切除组为23％，这只是一个暗示，但没有达到统计学意义（p=0.08）。

作者不确定如何进一步研究这个问题，或许可以通过开展一个多中心的临床研究。Li等建议开展一项随机对照试验。对于这个问题，这似乎不可行，因为平时工作中遇到的很少，且只有在手术的时候病人才能辨别，很难签署知情同意书。 

在没有比回顾性研究可以提供更好的信息的情况下，作者不会错误推荐有手术风险的患者接受局限性胸膜转移和主病灶切除。