史清明 教授

安徽省胸科医院 肿瘤科

肿瘤科主任，主任医师。安徽医科大学教授。
中国临床肿瘤学会(CSCO)理事、CSCO小细胞肺癌专家委员会委员、CSCO抗肿瘤药物安全管理专家委员会委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员
安徽省肺癌专业质控中心专家组成员
安徽省健康素养巡讲专家
安徽省医学会肿瘤学内科学会常委、安徽省医学会肿瘤学会委员
安徽省抗癌协会常务理事及临床肿瘤协作专业委员会主任委员、肺癌专业委员会常委、姑息治疗专业委员会常委
合肥市抗癌协会副理事长、肺癌专业委员会主任委员。
安徽省预防医学会慢病分会副主任委员预防
安徽省预防医学会肺癌预防与控制专业委员会副主任委员。

史清明教授：第二代的EGFR TKI达可替尼已经给我们带来了非常大的惊喜，2018年ASCO年会上，更新的ARCHER 1050研究数据显示，相比第一代的吉非替尼，达可替尼为患者带来了PFS和OS的双重获益^[1]，突破了第一代TKI，以及第二代TKI阿法替尼无法为患者带来OS获益的瓶颈，这一研究结果是非常令人欣喜的。

2019年11月底召开的ESMO Asia大会上，ARCHER 1050研究延长随访后的OS数据公布，在经过47.9个月的中位随访后，更新的OS结果更加令人震撼。在整体人群中，达可替尼组中位OS达到34.1个月，较吉非替尼组延长7.1个月（双侧检验P=0.0155）；同时在亚洲人群中，达可替尼组中位OS更是高达37.7个月，较吉非替尼组延长了8.6个月（双侧检验P=0.0457）^[2]。

另一方面，达可替尼为19del突变和21 L858R突变的患者均带来了OS的获益，尤其是在21 L858R突变的患者中，达可替尼组较吉非替尼组延长了9.3个月的中位OS（双侧检验P=0.0203）^[2]，改善了既往EGFR TKI对21 L858R突变患者疗效不佳的局面。

除此之外，研究者对达可替尼组接受剂量调整后患者的OS获益情况进行了分析，发现达可替尼剂量降低并不影响患者的OS获益，这一结果为未来在临床实践中更好地应用达可替尼提供了非常好的指导。

史清明教授：EGFR TKI“三代同堂”如何应用好第一代、第二代、第三代的TKI，在临床中进行更好的全程管理确实是目前的难题。

目前“1+3”、“2+3”、“3+X”的治疗模式，临床医生均比较熟悉。当前的研究数据，“3+X”模式，FLAURA研究显示，奥希替尼的中位OS达到38.6个月，但在亚裔人群中，奥希替尼的疗效却不尽如人意，与第一代的吉非替尼/厄洛替尼无明显的差异^[3]。ARCHER 1050研究显示达可替尼在亚洲人群中的OS获益与整体人群保持一致，中位OS达到37.7个月^[2]， 成为唯一一个针对亚裔人群做出显著OS差异的EGFR-TKI。

另一方面，在第一代TKI的基础上联合化疗也取得了非常好的数据，例如NEJ009研究。在当前“去化疗”时代来临的情况下，采用第一代TKI联合化疗，很可能有一部分患者不乐意接受。作为单药治疗，对于中国人群而言，达可替尼37.7个月的中位OS结果是令人满意的。当然ARCHER 1050研究仅仅是达可替尼与第一代TKI吉非替尼头对头比较，目前尚缺乏达可替尼与第三代TKI头对头比较的数据。因此，综合目前的数据，我们可以考虑选择达可替尼或者奥希替尼作为一线治疗。当然我个人更期待有更多的临床研究数据公布，达可替尼序贯奥希替尼的“2+3”模式可以给我们更多想象。

然而，从耐药的角度，任何药物均会出现耐药的问题，对于如何解决耐药问题我们需要更多的探索。目前为止，只有针对T790M耐药位点的第三代TKI取得了比较好的疗效，而在其他的耐药问题上，尤其是奥希替尼治疗后的耐药处理，目前还是相对困难的。因而，耐药问题及后续治疗的选择均会对一线治疗药物的选择造成影响。

史清明教授：达可替尼在国内已经上市半年余，在临床上也得到应用，就我个人而言，目前达可替尼的临床应用主要是两个方面：第一方面是在基因检测中发现多重基因突变的患者，例如EGFR基因突变同时伴有HER2等其他基因突变的患者，我们会选择达可替尼；第二方面是患者存在EGFR基因突变，又拒绝化疗，在此情况下，尤其是21外显子L858R突变的患者，我们在一线会使用达可替尼。从目前的用药情况看，达可替尼疗效及毒副反应基本上与ARCHER 1050研究结果相吻合。