论文最容易写的是方法和结果，做了什么？怎么做的？看到了怎样的结果？有什么写什么就可以了。
最难写的是讨论，很多人写前面的部分（方法和结果）没有大的问题，写到讨论部分就卡壳，就好像老虎抱个刺猬，不知从哪儿下手。该写点什么？一头雾水！
今天，我们用一篇2019年发表在外科学年鉴（外科学领域的大佬期刊）上的论文作为素材，解读论文讨论部分写作的基本要点和背后的道理。
Inguinal Vascular Surgical Wound Protection by Incisional Negative Pressure Wound TherapyA Randomized Controlled Trial—INVIPS Trial
（DOI: 10.1097/SLA.0000000000003364）
研究对象是139名接受择期腹股沟切口血管开放手术的患者，手术完毕后按照1:1的比例随机接受传统包扎（对照）或者负压包扎（干预）。研究的一级终点：手术后3个月内创口感染率，传统包扎对照组中29.5%，负压包扎组干预组中11.9%，组间有显著差异，结论：负压包扎组能够降低感染率。
In this prospective, randomized controlled, open-label trial, there were significantly less SSIs within 90 days postoperatively in patients undergoing open vascular surgical procedures with inguinal incisions in the wounds randomized to NPWT versus the standard dressing.和标准包扎相比，负压包扎组手术后90天内手术部位感染更少。这句话是对研究关键结果（一级终点）的概括。只要写的是原始研究论文，讨论第一句话都应当照着这样写。背后的道理，我给大家举个生活当中的例子：张三被杀了，警察办案，抓了王二麻子，然后移交法院审理。审的是警察办案过程中收集到的各种各样的证据，这些证据能否充分证明就是王二麻子杀的人？这些证据有没有漏洞？有哪些漏洞？除了王二麻子，有没有可能有其他的凶手？研究论文的写作是同样的道理，方法和结果部分好比警察办案：拿出证据。首先，分析这些证据具体说明什么问题？有什么漏洞？换句话说，得到的结论是否能够成立；总而言之，讨论不可以是天马行空，不可以是写综述/写教科书，而必须是紧密围绕研究结果，讨论的是研究结果。同样的道理，论文讨论的开场也必须是对研究结果的总结。回到外科学年鉴这篇论文，这句话交代：和传统包扎相比，负压包扎组手术部位感染更少。The high SSI rate in the standard group corresponds well with a previous study on antibiotic prophylaxis at this center as well as the most recent meta-analysis on the subject.标准包扎对照组的手术部位感染率很高，这一点和我们既往研究结果，以及荟萃分析的结果一致。还得从研究的基本命题出发，这个研究试图回答的问题是负压包扎能否降低手术部位感染？传统包扎是参照，是标尺。如果标尺不可靠，整个研究就是胡扯。标尺可不可靠，你自己说了不算，是骡子是马得拉出来遛遛。我们需要把标准对照组的结果，放在学科框架下面，和别人的研究结果比一比。如果我们的结果和别人大差不离儿，没有挑理儿的地方（这篇论文就是这样，和既往研究一致。）无话可说。如果我们的结果和别人做出的结果相差甚远，那就得好好分析一下：差别的根源在什么地方？
1）研究方法不靠谱。打个比方，测量一群人的腰围，你用一把木头做的硬尺测量腰围，得到的结果肯定不靠谱。2）反过来，前人/他人用的是木头做的硬尺，工具不够好，你对工具做了改良，现在用了软尺测量腰围，那你的结果就更加可靠。3）研究工具本身没问题，但是研究对象有所不同。还是测量腰围，人家测量的是北欧人种，高头大马；你量的是咱们中国南方人群，小巧玲珑。测出来的腰围自然不同。说到这里，有一个经典的案例：免疫检查点PD-1抑制剂对非小细胞肺癌的疗效，最开始研究结果出来没效，后来的研究对研究对象进行了筛选，结果发现：PD-1高表达的患者有效，PD-1低表达的患者无效。这很好理解：PD-1抑制剂的分子靶点是PD-1，患者原本PD-1表达很低，靶点很少，自然没效。所以看到有效和没效这种差别，背后的原因其实是研究对象的特征有所不同。
这事儿说的有点跑题了，回到正题上来：如果对照组的结果和别人的结果不同，具体是怎么回事儿？作者必须给出基本的解释，至少得有个说法、有哪些可能。如果不去讲清楚这些东西，审稿人/读者不会买账。The lower SSI rate in the NPWT group compared with the standard group stems largely from a lower percentage of superficial SSI.这句话的学问是这样的：上一句话明确交代了传统包扎对照组感染率和既往研究一致。言下之意，字里行间告诉读者：负压包扎组感染率更低是可靠的。这是铺垫，铺垫好了，往前一步，自然转入下一个话题：看到负压包扎组里感染率降低，主要是因为表浅感染得到了控制。Similar findings have been presented in most RCTs reporting favorable results for the NPWT group.这句话和第二句话同一个道理：把自己的研究结果（负压包扎组感染率更低）放在学科框架下面，和既往研究进行比对。There was, however, no difference in the overall wound complication rate.这句话也有学问和讲究：研究一级终点是手术部位的并发症，其中最重要的组成部分感染，前面几句话对感染做了交代，这是大戏，大戏唱完了，最后是谢幕，封个口告诉读者总的并发症组间没有差异。这和研究设计遥相呼应，整个故事层层递进、最后回到起点，严丝合缝。今天的内容基本点：论文讨论部分开场一定是对研究结果的概括，紧接着，你自己得跳上秤盘，把自己的结果和人家对比，有什么相同/相似，有什么不同。对比的目的，不在对比本身，在于解析自己的研究结果是否能站得住脚。以上只是论文讨论部分的一部分，下期，我们将继续用这篇论文进行解读。来源：白话医学研究(ID:theivyconsulting)
作者：张科宏
编辑：Freda
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