对各科临床医生来说,准确读懂心电图都是一个不小的挑战。领略过主任们看一眼就能说出诊断结果的神技能,而自己却懵懵东东,是不是特别沮丧?今天,我们来个三位一体精解心电图,通过图片+口诀+推理,让你秒懂心电图。

1、心电图各波、段和间期的命名和定义

首先我们看看心电图各个波,都是代表什么意思,这个务必要懂。P波、Tp(或 Ta) 波、PR间期、PR段、QRS波群、J点、ST段、T波、QT 间期和U波分别表示心电图的波、段和间期。

1)P波代表左右心房除极的电活动。P波形态可以为正向、负向、正负双向或负正双向。不同导联 P 波方向不同。P波在基线以上,称为正向 P波;P波在基线以下,称为负向 P波。

2)Tp(或 Ta)波代表心房复极电活动。位于 PR段或 QRS 波群之中,一般 Tp波不易观察到。房室阻滞或心 房肌梗死时,可以观察到 Tp波。

3)PR间期为自 P波起点至 QRS波群起点的时限。它代表心房开始除极至心室开始除极的时限。

4)QRS波群代表左右心室和室间隔除极的电活 动。第一个负向波,称为 Q波,之后向上的波称为 R 波;R波之后的负向波称为 S波。S波之后的正向 波称为 R′波;其后的负向波称为 S′波。如果 QRS 波群只有一个正向波,则称为 R波;若只有一个负向波,则称为 QS波,QRS波群终点称为J点。

5)J点是指 QRS波群终点与 ST段起始的连接点, 代表心室除极结束和心室复极开始的交界点。当 J 点形成一定的振幅、持续一定的时限,并呈圆顶状 或驼峰形态时,称为 J波或 Osborn波。

6)ST段指 J点与 T波起点之间的一段线段。ST 段可呈水平上斜、下斜等多种形态,并逐渐过渡为 T 波。在大多数情况下,确定 ST段终点与 T波的起 点有一定困难。

7)T波代表心室复极的电活动。T波双支不对 称,上升支缓慢,下降支稍陡。T波方向大部分与 QRS波群主波方向一致,即以 R波为主的导联上 T 波正向,以 S波为主的导联 T波负向(V1、V2例外)。 T波形态可以为正向、负向、正负双向、负正双向,其 定义同 P波。

8)QT间期是自 QRS波群起始点至 T波终点的时 限,代表心室肌除极和复极所需的总时间。

9)U波是位于 T波之后、下一个 P波之前的小波。 正常 U波极性常与 T波相同,通常 V2 ～V4 导联的 U波较显著,心率较快时,不易观察到 U波。

2、诊断技巧

在心电图的诊断中,都应该分辨出常见的心电图波形,下面就从正常心电图、心律失常、心肌梗死、心肌病四大方面入手,解读各类心电图表现。

1)正常心电图

心电图特点:心律整齐;RR间距在三大格到五大格之间(此时心率在60~100次/分);呈直立型,与QRS波关系紧密(每个P波之后都有QRS波群);PR间期0.12~0.2秒(小于一大格);QRS波没有宽大畸形。

2)窦性心动过缓

心电图特点:心率小于60次/分钟;P-P(R-R)间期都是一致;QRS波群大小形态一样;每一个P波后,都有一个QRS波群。

3)窦性心动过速

心电图特点:心率大于100次/分钟;P-P(R-R)间期缩短,小于3格;可伴有继发性ST段压低和T波振幅偏低。

3) 室性心动过速

心电图特点:心率在150～200次/分钟;连续出现≥ 3次室性早搏;P-P(R-R)间期略微不规则。

4)心室扑动

心电图特点:心率在200～250次/分钟;P-QRS-T波消失,出现的是连续快速而相对规则的心室扑动波。

5)心室颤动

心电图特点:心率在150～500次/分钟;P-QRS-T波群完全消失,代之完全不规则的室颤波(波浪曲线)。

6)一度传导阻滞

心电图特点:窦性节律,P-R间期延长>0.22 秒(五个小格,一个正方形的格),但是每个P波后面还是有QRS波群。

7)二度房室传导阻滞

心电图特点:P-R间期逐渐延长,直至发生一个QRS波群脱落 ,循环再重复 。

8)三度房室传导阻滞

心电图特点:P-R间期各不相等;P-P和P-R间期各有其固定的频率。

9)房颤

心电图特点:心房活动包括多个凹形小波,心脏收缩约为每分钟400+下 。通常显示体表心电图不规则波动(f 波),V1中最明显;P波缺失 ,室性心律完全异常,f波并一定能看到(图1),特别是当AF长期存在的情况,QRS 波群可能变宽(偏离正常位置或束支传导阻滞)。

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2、心率的测量

先进的心电图仪,都有快速实时显示心率的功 能,可将心率各种基本参数和心电图一同打印在心电 图报告上,在无噪声或外来干扰的影响下,快速、准确 地计算出心率等各种心电参数,并打印心电图报告。

在心电图上测量心率,应用分规测量 P-P间期 求出心房率,测量 R-R间期求出心室率。无房室传 导阻滞者,测量 R-R周期即可求出心房率及心室 率。计算心率可采用下列方法:

1)查表法

用分规测量 P-P或 R-R间期,将测量的秒数乘 以100,得出每分钟心率。例如:测得的 R-R间期为 0.77s,第一列第二个数字,与此对应的第二列数字78即为心率。

2)60除以 P-P或 R-R间期计算心率

用60除以 P-P或 R-R间期(s),所得数值即为心 率。例如:R-R间期为 0.75s,则心率 =60÷0.75= 80(次/min)

3) 简便的目测方法

可采取简便的目测方法,粗略推算心率。心电图机的走纸速度一般为每 25ms/s(即 5个中格,一 个大格),每一中格的时间为 200ms。两个中格为 400ms,依此类推。 目测 P-P或 R-R间距约占几个中格,若其间距 为三个中格,则心房或心室率便是 100次/min,依此类推。

4)心电图测量尺

使用心电图测量尺计算出心率,原理同上。如 心律失常,节律不规则,则可用以下测量方法:

(1)取多个 P-P或 R-R间期平均值除以 60,计 算心率:用分规测量 5～6个 P-P或 R-R周期,求出 平均值,除以 60,得出心率。

(2)取 8～10个 f-f或 R-R间期平均值除以 60,计算心房率和心室率:心房颤动时,连续测量 8～10个 f-f或 R-R周期,取平均值,除以 60,分别计 算出心房率和心室率。

(3)连续测量 10s距离内的 P或 R波数目,计 算心房率和心室率:以任何一个 P或 R波作起点, 连续测量 10s距离中的 P或 R波数目(作为起点的 P或 R波不计算在内),将 R(P)波数目乘以 6,分别 求出心房率和心室率。如果测量的终点不在 P或 R 波起点上,则可粗略测量最后一个心动周期所占的 百分比,将所得值加入 P波或 R波数目中,再乘以 6 便可得出心房率和心室率。

参考来源

1.《心电图测量技术指南》编写专家组.心电图测量技术指南[J].实用心电学杂 志,2019,28(2):77-86.

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