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肺癌筛查那些事儿

医学科普

2021-10-27 来源 : VIP说

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还记得刚参加工作时，每每在X线片上发现一个肺癌患者，内心总充满一种激动与怜悯混杂的感情。激动于自己发现了病情，肯定了工作的意义。但对于患者未知的命运，和整个家庭即将面对的痛苦与挣扎，内心总有一种说不出来的滋味。

后来去了CT组工作，发现肺癌患者原比自己想象的要多很多。翻阅资料后才发现竟肺癌是中国的第一大癌种，发病率为50/10万左右，且以2%-3%的年增长率增加，无论发病人数还是死亡人数都排在第一。

不过随着靶向疗法和免疫疗法的出现，晚期肺癌的治疗效果已经有了突飞猛进的发展。在很多癌症亚型中，晚期患者的5年生存率已经从不到4%，提高到了20%。

但上比起肺癌的前沿治疗方法，早期筛查更为重要。尽管4期肺癌治疗取得了巨大进步，可比起早期肺癌超过90%的临床治愈率，仍然望尘莫及。而且早期发现肿瘤的价值，不仅仅在于大幅提高治愈率，还能给老百姓省很多钱，为患者减轻许多痛苦。

说到肺癌筛查，影像学检查一般涉及到这几种。

▼ X光胸片

操作简单，价格低廉，节省时间，往往是胸部检查的首选项目。但是它很难发现小于5毫米的微小肿瘤，对非钙化小结节不敏感，存在检测死角，对于胸部某些部位的肿瘤检查不到（之前我们说过它是重叠影像）等等，尽管早期的随机对照研究显示X线胸片可显著提高肺癌的早期检出率、却并未显示可降低肺癌的死亡率。所以胸部X线片并不适合早期肿瘤筛查。

▼ PET-CT

不知道从哪里刮来一阵风，最近很流行用PET-CT进行体检，甚至有亲戚向我咨询过PET-CT体检是否靠谱。PET-CT主要是用于肿瘤病人确诊和观察术后是否有复发，用于筛查肺癌并不可行。主要基于以下三点：

第一，价格昂贵。检查费用几千甚至上万元。

第二，辐射量大概25mSv是普通CT的几倍。

第三，假阳性概率大，容易造成误诊。

▼ 低剂量螺旋CT（LDCT）

目前性价比最高的肺癌筛查方法。相比于常规CT的辐射剂量降低了75%-90%。国外文献报道低剂量螺旋CT(30mAs)和常规剂量螺旋CT(200mAs)对比研究显示，两者对肺内结节检出的敏感性差异无统计学意义。

同时克服了X光胸片的一些弱点，包括微小病灶和位置比较隐蔽的病灶。对应用与LDCT筛查患者的额外收获是：筛查时常常可以发现其它部位的异常，如甲状腺、纵膈、冠状动脉、乳腺甚至腹部等肿瘤病变。将这部分肿瘤早期切除，或早期干预冠脉疾病，也可达到降低死亡率的目的。

与此同时借助人工智能（artificial intelligence,AI）的帮助以CT扫描为样本，生成3D模型来判断是否生成全面的肺癌恶性肿瘤识别，并以此来预测专业医师肉眼难以发现的细微恶性组织或肺结节，从而提高筛查的准确率。

那么什么样的人群需要进行筛查呢？

中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南（2018年版）建议：

参加年度性LDCT筛查的个体为年龄介于50岁-74岁之间的吸烟者，至少有20包/年吸烟史，如已经戒烟则戒烟时间不得超过5 年。

如果某些高发地区有其他重要的肺癌危险因素也可作为筛选高危人群的条件，如无通风或通风较差室内燃煤年数≥15年；有10年或更长的坑下作业或冶炼史。

近5年有癌症病史（非黑色素性皮肤癌、宫颈原位癌、局限性前列腺癌除外）、不能耐受可能的肺癌切除手术或有严重影响生命疾病的个体则不建议进行LDCT筛查。

LDCT扫描参数如下：

（1）采用螺旋CT容积扫描技术，依据受试者体重，管电压采用 100 KVp-140 KVp；管电流<60 mAs，总辐射暴露剂量≤5 mSv。

（2）扫描范围从肺尖到肋膈角（包括全部肺），患者吸气末一次屏气完成扫描。

（3）扫描后原始数据行薄层重建，重建层厚为0.625 mm-1.25 mm。为方便进行计算机辅助检测及容积分析，建议层间有20%-30%重叠。

（4）薄层重建算法建议采用软组织密度或肺算法，不建议采用高分辨率骨算法，引起对软件容积分析重复性影响较大。

（5）肺结节的检测建议将薄层图像进行三维重建，采用最大密度投影（Maximum intensify projection, MIP）重建，有助于结节的检出及结节形态的观察。推荐应用计算机辅助检测（Computer Aided Design, CAD）软件结合人工阅片，提高结节检出率。

但如此性价比超高的肺癌筛查项目，也会产生一些潜在的危害。比如假阳性率过高；以及医疗资源的浪费。

另一个直接的危害就是辐射，特别是对于肺癌发病低风险人群的筛查，更应该进行权衡。很多情况下可以联合分子标志物鉴别是否为肺癌高危人群。从而降低过高的假阳性结果，减少筛查相关的很多风险。

肺癌高风险人群推荐每年使用低剂量CT筛查一次，中低风险人群建议降低频率，每2到3年筛查一次。

随着医疗水平的提高和人们健康意识的增强，希望更多的肺癌患者在早期就能够被发现并进行干预，以提高他们的生活质量，减轻病痛带来的痛苦。

参考文献

1. 周清华范亚光王颖中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南中国肺癌杂志 2018年2月第21卷第2期.

2. 任法云付克广低剂量CT在肺结节筛查中的临床应用 1006 - 5741 (2014) - 05 -0389 - 05.

3. 韩伟付丽彭莉黄敏李兰英低剂量CT胸部平扫在健康体检中的应用　1004-0501( 2010)05-0679-02.

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