导语

针对基层医疗机构套保骗保的监管，已经越来越严格。

图源：拍信创意

来源 | 中纪委、赛柏蓝-基层医师公社

编辑 | 江鸟

  近日，中共中央纪律检查委员会官网发布《新闻故事|严查超量药品套医保》，乡镇卫生院医务人员套取医保基金的行为，再次作为典型案件予以曝光。        阿莫西林胶囊进库150盒，医保刷卡记录却显示使用了249盒；葡萄糖注射液进库180瓶，医保刷卡747瓶……     明明药库没有这么多的数量，怎么还能购买？  

   01

卫生院药品蹊跷

  在医保基金使用和监管专项监督检查行动中，江苏省灌南县在调阅该县新安镇某医务室药品“进销存”台账与医保刷卡记录数据时，检察人员发现了其中的蹊跷——药品的医保刷卡使用量明显高于库存。     该医务室隶属于新安镇某卫生院，所用药品全部从该卫生院领取。超出的费用，被医务室以办公经费的名义分批领走了。     通过比对，该医务室从2020年12月至2021年10月期间，有25种药品存在医保结算量超出领取量，套取医保1.2万余元。     经过调查，发现是医务人员多刷药品数量来套取费用，用于发放加班费。最终，该医务室被暂停医保基金结算6个月，并退回全部违规费用。     因未能履行医保基金监管责任，医务室负责人陈某受到政务警告处分，卫生院院长刘某因未能履行审核职责受到政务警告处分。     02

全国医保飞检

基层骗保手段曝光

  上述案件金额虽不大，但“严查超量药品套医保”却已成为中央纪委国家监委的关注焦点。     从检查细节不难发现，国家对医疗领域腐败和作风问题的监管目标，已经下沉到基层医疗的“毛细血管”。

     事实上，这些看似规模不大的基层医疗机构，骗保更为频繁和隐蔽。5月以来，各式各样的骗保手段不断被曝出，基层医疗的灰色地带逐渐浮出水面...... 

    1. 滑县大寨乡某村医，通过   不收或少收诊疗费，诱使病人将社保卡留在其卫生室，   虚构病人、疾病、费用。被判处   有期徒刑三年，缓刑三年，   退回诈骗所得5万余元，并处罚金6万元。 

    2. 淮北市杜集区某村卫生室，先后5次通过   将部分男性患者上传疾病诊断为“盆腔炎”（女性疾病）。   追回医保基金150余元，三倍处罚，暂停医保结算6个月，并移交市场监管管部门。   

  3. 宿州市砀山县某村卫生室，在实际   未看病用药及未知情的情况，虚构信息并上传医保系统，   追回基金5800余元，罚款近3万元，暂停医保结算6个月，   扣除涉事医生葛某某医保医师12分，   案件移交公安、卫生健康和市场监管部门。     ......     5月19日，国家医保局首次发布2021年医保基金飞行检查情况报告。结果显示全国飞检的68家定点医疗机构，共涉嫌违规使用医保基金5.03亿元。        当下骗保问题屡禁不止，不仅反应出当前一些基层医疗机构监督机制虚设、单位一把手等关键少数监督缺位等问题。     同时也说明，依然有少数基层医务人员对加强医保基金监管的必要性和重要性认识不足，对防范欺诈骗保行为的重视程度还远远不够，依然存在侥幸心理。   

  03 医保监管，严查这8项行为     

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，国家都将以“零容忍”的态度严肃查处。     在打击欺诈骗保、医保飞检、循环检查等系列行动“轮番”开展，基层医疗机构如何自查自保，通过医保合法受益？     以下这些“高压线”，千万不能触碰。否则，伸手必被捉！     

一、多收费用：  

  （1）是否多收取床位费，实际上传医保系统报销床位费数量是否大于实际住院天数。     

（2）住院只能收取"诊查费"，是否收取主任医师诊查费、副主任医师诊查费、专家门诊诊查费、中医辨证论治（副主任医师、主任医师）。     

（3）手术类收费是否规范     如：①是否对使用静脉输液留置针静脉输液的患者另收“动静脉穿刺置管术”及"动静脉穿刺置管护理"。     ②"一次性使用吸氧管"本身具有氧气湿化功能，是否另收取"吸氧过滤器（氧气湿化连接器）"。  

  二、虚开诊疗项目收费：

  （1）是否存在虚构处方、编造诊疗项目    

  （2）存在没有医用诊疗设备虚构医疗服务收费     如：无紫外线治疗仪器，但收取"紫外线治疗"费用。     

（3）实际诊疗记录与上传医保数据是否相符     如:门诊实际诊疗人数为2300次，上传医保数据为3200人，多出900人。   三、串换诊疗项目收费   

（1）诊疗项目串换收费     如：红外线治疗串换红外线照射收费，体检串换妇科检查收费。 

    （2）一次性耗材串换收费     如：一次性使用配药注射器20ML（丙类）串换为一次性注射器;三通（丙类）串换为静脉留置针（乙类）收费等。   

  （3）串换药品收费     如：将院内配制颗粒串换为原药材饮片;将感康片、急支糖浆、复方甘草片等替代胃康灵胶囊、皮炎平/复方醋酸地塞米松乳膏纳入医保报销。

   四、超限制应用药物、诊疗项目   

（1）是否存在超限制用药     如：注射用头孢硫脒、氨曲南注射限有药敏试验证据。  

   （2）诊疗项目超范围收费     如∶适用于儿童的诊疗项目用于成人;男性患者收女性治疗项目"外阴脓肿切开引流术"。   五、分解收费   

（1）是否将主项目包含的诊疗费用分解再收取     使用数字胃肠机进行消化道系统造影，除收取消化道造影费用外，再收取数字化摄影（DR）费用。     

（2）是否将成套限价的一次性材料分解收费     如∶内固定材料股骨柄、球头、髋臼杯、髋臼内衬等耗材未按套及限价收费，拆分成多个项目或具体部件后纳入医保结算支付。

   六、违规收费 

  （1）日常生活能力评定，适用于精神病患者，此项目是否为住院病人的常规治疗项目     如：是否存在没有特殊疾病的患者收取特殊疾病护理费用。 

  七、违规开展医疗服务  

  （1）是否存在未获得相关执业许可违规开展诊疗服务的行为     如∶未取得许可设置中医康复病区并收治病人。 

    （2）是否存在医师无证行医及超范围执业的行为     如∶执业证过期，康复理疗科医师从事内科等。   

  （3）病历记载是否规范     如：中医理疗项目按穴位收费的病历医嘱和病程记载是否完整。 

  八、其他   

（1）药品、耗材进销存是否相符;药品会计与财务会计留存的随货同行单是否一致;现金管理、物资入库记账是否规范；     （2）医院系统目录与医保目录对照是否一致；     

（3）医院医保支付的院内自制药品是否经过审批，是否执行审批价格。

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