随着人们生活水平的提高，以糖尿病为代表的代谢类疾病发病率越来越高。胰岛素及其类似物是治疗糖尿病的常用药物。目前，临床常用的胰岛素制剂通用名、商品名相近,包装相似,剂型多样,属于典型的看似听似高警示药品,存在较高用药错误风险。本研究采用根本原因分析法对某院发生的两例胰岛素剂型注射错误事件进行RCA分析，实施改进措施，避免了此类不良事件再次发生。   

事件回顾

事件一：刘XX，女，71岁，诊断：糖尿病、高血压。患者于2019年4月10日入院，院外带入门冬胰岛素30注射液（自备药）。患者出院前，当班总务护士为患者发放出院药物发现时，胰岛素笔芯和医生出院指导中的制剂不一致，医嘱为门冬胰岛素注射液。处理：立即通知主管医生，予更换药物，并延迟患者出院时间，调整降糖方案，监测血糖，至血糖稳定后出院。

事件二：姜XX，男，86岁，诊断：糖尿病、高血压；后循环缺血。患者因头昏乏力入院。夜班护士在早餐前为患者注射胰岛素时发现，患者胰岛素笔芯与住院医嘱不一致，医嘱为三餐前注射门冬胰岛素注射液，而其使用笔芯为门冬胰岛素30注射液。经查，患者于本月在特病门诊所开门冬胰岛素笔芯均错拿成了门冬胰岛素30笔芯。告知主管医生更换胰岛素笔芯后，患者症状好转。 

原因分析

针对两例不良事件，成立RCA团队，由科护士长牵头，成员包括护理组长、责任医生、临床药师、责任护士、当班护士及科室不同年资护士代表。分析得到两例事件的根本原因有：

（1）缺乏胰岛素相关知识培训；（2）医嘱处理流程存在缺陷；（3）缺乏高警示药品监管制度；（4）缺乏健康教育及效果评价。     

改进措施

建立胰岛素模块化教学体系    

提高医疗质量和患者安全的团队策略和工具包(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety,TeamSTEPPS）是经过认证的团队培训模式。该院基于TeamSTEPPS，采用模块化教学方式，将胰岛素相关知识细化成6个模块。分别由药师、专科医生、糖尿病专科护士采用多媒体教学、读书报告、个案分享及操作练习等多种形式进行培训。  

优化医嘱处理流程  

基于TeamSTEPPS，在医嘱处理过程中，加强团队合作，建立有效沟通模式，完善了胰岛素医嘱处理流程，如图所示。  

将皮下注射的胰岛素按高警示药品监管 

该院将皮下注射的胰岛素按高警示药品管理。基于TeamSTEPPS，制定管理方法如下：

（1）在药品管理环节中，专区放置，专人管理，制作并粘贴醒目标识及警示语。

（2）加强继续教育，强化培训，落实药品的安全使用和考核制度。

（3）及时反馈高警示药物使用过程中存在的问题，分析并改进。

（4）明确各岗位职责。  

加强健康教育及效果评价    

采取回授法，将整个健康宣教过程分为四步：第一，向患者解释目的，介绍胰岛素及其类似物的分类与作用，胰岛素注射的方式方法等信息。第二，完成健康教育后，及时评估患者掌握情况。第三，采取归因法查找患者掌握不到位的原因，进行重复性宣教。第四，追踪健康教育效果。     

效果建议

措施实施后，该院未再发生类似不良事件。通过本研究，建议：一是强化继续教育，提升护士基本临床技能。在护理亚专业不断发展的趋势下，应强化“三基”知识继续教育，提升护士基本临床技能。二是强化易混淆(听似,看似)药品管理。三是建立有效沟通机制，营造安全文化氛围。      

专家点评

中国医院协会副秘书长李永斌：

本研究案例有一定典型性，在改进举措中引入TeamSTEPPS的方法学理论是一大亮点。TeamSTEPPS是专为医务人员设计的以循证为基础的团队合作系统，它主要是通过采用一整套即用型工具资料和培训课程，重点提高医务人员之间的沟通能力和团队合作技能，旨在为患者提供高质量、更安全的医疗保健服务。鉴于该方法的广泛适用性，推荐各级医疗机构在实践中给予更多的关注和应用。   本案例中的胰岛素注射剂是典型的看似听似高警示药品，而两例不良事件均发生在非内分泌内科病区。

这提示我们：许多医疗安全（不良）事件往往来自于交叉领域和边缘地带，因此需要从内因和外因的角度，重视医务人员系统化培训和团队能力建设，以及流程规范和制度建设。同时这也是TeamSTEPPS的核心价值所在，即通过提升团队绩效，以提高医疗质量和患者安全。        

作者：重庆医科大学附属第一医院 何芳等

文章刊期：2022年第7期

图文编辑：黄海凤、邵若彬

发布审核：姚涛

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