病例介绍

患者年龄：22岁

患者性别：女

突发呼之不应2分钟急诊。

1小时前，下火车时突发倒地，当时无肢体抽搐、大小便失禁及呕吐。持续约2 分钟后患者逐渐自行清醒，言语行动自如，自诉胸痛、胸闷、腹部不适急诊。

查体：脉搏100次／min，呼吸20次／min，血压95／65 mm Hg。

神志清楚，双肺呼吸音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢肌力正常对称，无病理反射。

患者既往体健，发育正常，营养良好，正常体型，无嗜烟酒史。

辅助检查：血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血功能均未见明显异常。HCG 750mIU/ml。

急诊妇科超声，发现胎囊，正常发育，排除异位妊娠，未见盆腔积液。

行头颅计算机断层扫描(CT)检查未见异常。

心电图检查提示V1～V3导联ST段弓背向上型抬高，考虑急性前间壁心肌梗死。复查心电图，符合心肌梗死的动态变化。

急诊行冠状动脉造影．提示冠状动脉左前降支(LAD)7～8段闭塞，抽吸血栓后造影提示左前降支血流恢复正常。该患者冠状动脉内径及走行正常，未发现存在先天性异常。患者术后行超声心动图(UCG)检查提示卵圆孔未闭，心脏各房室腔大小未见异常，左心室收缩及舒张功能正常。房水平收缩期少量左向右分流。行双下肢静脉血管检查未发现血栓。

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病例图片

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延伸阅读

反常栓塞的临床诊断被归纳为4项标准，即(1)有静脉系统栓子或肺栓塞；(2)右心系统和左心系统之间有异常通道；(3)有体循环栓塞，并排除栓子起源于动脉系统；(4)有促进右向左分流的压力阶差，如肺动脉高压、Valsalval动作、咳嗽等。

静脉系统的栓子尤其是微栓子，一般不会在其生成部位造成损害，加之微栓子的流动性和部分微栓子的易碎解性导致静脉系统微栓子的检出率相对较低。在正常情况下，来自静脉系统的微栓子通过右心房和右心室进入到肺循环后．会被巨大的肺毛细血管网“滤过”而不能回到左心房及左心室。如果有旁路存在，携带微栓子的部分静脉血就能通过旁路而直接进入到体循环系统，即所谓右向左分流。

卵圆孔未闭在胎儿期作为一个生理性通道，大多数在出生后5～7个月左右关闭。尸检发现大约25%～34%的成年人卵圆窝部两层隔膜没有完全融合。中间存在一个永久的裂缝样缺损，即卵圆孔未闭。卵圆孔未闭为静脉微血栓提供了潜在的右向左分流通道。卵圆孔未闭合并房间隔瘤以及右心压力增高是反常栓塞的好发因素。

小腿肌肉的泵作用对下肢静脉的血液回流起着重要的作用，久坐(乘长途车船)、术后制动及妊娠期高凝状态等易发生静脉血栓。本例患者由于长时间坐火车(静坐10 小时)，静脉血回流明显减慢导致下肢静脉形成微血栓，同时也存在妊娠期高凝因素。当患者下车时栓子脱落，在提重物时(Valsalval动作)导致一过性右心房压力高于左心房，脱落的栓子便从卵圆孔未闭处进入左心房，并栓塞在左前降支导致急性心肌梗死。急性心肌梗死导致患者出现严重心律失常并出现阿-斯综合征(Adams-Stokes综合征)，导致患者出现短暂性意识障碍。

卵圆孔未闭在一般人群中发生率较高，但是并非所有卵圆孔未闭患者都会发生反常栓塞。文献报道，反常栓塞多导致脑梗死，冠状动脉反常栓塞则较为少见。约占全部反常栓塞的5%～10%。目前的治疗、预防措施为抗凝、外科手术以及导管封堵。卵圆孔未闭闭合术可以彻底预防反常栓塞的发生，其中卵圆孔未闭封堵术操作简便、创伤小，并可以替代终生服药而成为首选的治疗措施。

2022-08-21