经导管主动脉瓣置入术（TAVI）已发展为重度主动脉瓣狭窄患者的标准治疗选择。随着TAVI扩展到更年轻、低风险、预期寿命更长的患者，我们不得不思考这些问题：哪些重度主动脉瓣狭窄患者应接受手术治疗？处于“灰色地带”的患者该如何选择治疗方法？

毫无疑问，TAVR和外科主动脉瓣置换术（SAVR）的出现加强了多学科心脏团队的决策作用：基于对临床和解剖因素以及终身管理的考虑，以及患者意愿，推荐适合患者的个体化治疗选择。

近期，EHJ杂志发表了一项综述，系统性回顾了TAVI和SAVR之间的决策过程和治疗选择的关键证据，重点聚焦被排除在随机临床试验之外的人群，并提出了重度主动脉瓣狭窄患者的终身管理策略。

TAVI和SAVR的选择

解剖学危险分层  

解剖结构是选择治疗方式的主要考虑因素之一。对于主动脉瓣解剖有利于TAVI且经股静脉入路可行的情况下，TAVI与SAVR获益相当；相反，若解剖学结构不利于TAVI或经股静脉入路不佳，应选择SAVR。

尽管如此，对于一些中等风险的灰色地带群体，需要谨慎进行决策。

1. 主动脉瓣重度钙化/左室流出道钙化

钙化增加了不良事件的风险，包括瓣周漏、环破裂、冠脉阻塞和卒中等。主动脉瓣叶体积较大的偏心性钙化或左室流出道广泛钙化的患者通常被排除在随机试验之外，尽管经导管瓣膜系统在设计上进行了改进（如环向外密封裙和一些自膨式瓣膜的可重新定位特性），主动脉瓣叶钙化对瓣周漏的影响在很大程度上得到缓解，但即使在新一代装置中，左室流出道钙化对瓣周漏和环破裂的不利影响仍然较大。因此，对于器械植入区钙化过度的患者，应首选SAVR，因为钙化的瓣叶可以安全切除，延伸到瓣环和左室流出道的钙化可以完全去除。

主动脉瓣解剖结构与股动脉入路TAVI的适应性

2. 传导障碍的风险

新发传导系统障碍是限制TAVI使用的重要因素，尤其是自膨式瓣膜系统，新一代植入器械致力于降低这种风险。与TAVI相比，SAVR是否能进一步降低新的传导障碍导致永久性起搏器植入的风险尚无定论，尤其是在高位植入的情况下。尽管如此，新发传导障碍的风险是传导障碍高危患者选择治疗的一个重要考虑因素，SAVR成为首选，特别是在年轻的长寿命患者中。

3. 瓣环尺寸过大或过小

主动脉瓣环尺寸极大的情况不适合经导管瓣膜植入，应首选SAVR。尽管TAVI和SAVR的血流动力学性能相似或优于SAVR，但对于瓣环尺寸小于推荐范围的患者，目前尚缺乏相关数据。

4. 非钙化主动脉瓣

非钙化主动脉瓣形态常见于年轻的风湿病主动脉瓣狭窄患者或单纯自体主动脉瓣反流，被认为TAVI后存在瓣膜栓塞或脱位的风险。对于这类患者，SAVR（伴或不伴主动脉根部置换术）应作为首选，除非患者存在手术风险。

5. 水平主动脉

主动脉成角，定义为冠状位上水平平面与主动脉环平面之间的角度，是TAVI的一个重要解剖学考虑因素，特别是对于一些没有导向输送系统的自膨式装置。因此，自膨式瓣膜的随机试验排除了主动脉成角＞70°的患者。主动脉成角＞70°虽然罕见，但仍是限制TAVI的因素，对于这些患者应考虑SAVR。

6. 股动脉/外周入路条件较差

血管入路是选择TAVI或SAVR的另一个重要考虑因素，经股动脉或外周血管入路条件较差的患者，应首选SAVR，除非手术风险较大。

股动脉入路与TAVI的适应性

8. 瓣中瓣TAVI的可行性

与自体主动脉瓣TAVI相比，瓣中瓣TAVI的冠脉阻塞风险、残余梯度和瓣膜错位/脱位风险较高，这取决于外科植入的瓣膜类型。

瓣中瓣TAVI解剖结构与TAVI的适应性

二叶式主动脉瓣狭窄  

根据钙化缝和瓣叶钙化的情况对二叶式主动脉瓣形态进行分类可能对选择TAVI或SAVR具有重要意义。

二叶式主动脉瓣解剖结构对TAVI选择的影响

老年二叶式主动脉瓣狭窄患者行TAVI似乎是安全有效的，如果患者较年轻，或者当主动脉瓣形态不佳或存在明显主动脉病变时，无论年龄如何，SAVR都是首选。

合并其他瓣膜疾病  

1. 二尖瓣反流

重度主动脉瓣狭窄合并原发性二尖瓣反流与继发性二尖瓣反流的治疗策略不同。原发性二尖瓣反流患者的一线治疗方案是手术修复二尖瓣，对于手术风险高或存在禁忌的患者可以考虑经导管二尖瓣缘对缘修复。因此，对于重度主动脉瓣狭窄合并重度原发性二尖瓣反流的患者，若情况允许，就应该同时进行主动脉和二尖瓣手术。

对于继发性二尖瓣反流患者，治疗策略具有挑战性。重度主动脉瓣狭窄和持续性继发性二尖瓣反流患者，在TAVI后进行分期经导管缘对缘修复是合理的；接受SAVR的患者如果存在重度继发性二尖瓣反流，需要同时进行二尖瓣修复/置换。对于伴发中度二尖瓣反流的患者，治疗策略更复杂。由于持续性二尖瓣反流会恶化主动脉瓣介入治疗的预后，因此TAVI后应对反流情况进行再次评估，必要时行经导管缘对缘修复或者SAVR联合二尖瓣修复/置换是合理的。

2. 二尖瓣狭窄

对于孤立性二尖瓣狭窄且二尖瓣形态良好的患者，推荐经皮二尖瓣连合部切开术（I类），TAVI后分期经皮二尖瓣连合部切开术是这类患者的合理策略。然而，大多数重度的主动脉瓣狭窄合并二尖瓣狭窄患者往往瓣环和瓣叶严重钙化，因此需要同时进行主动脉瓣和二尖瓣的置换手术。对于有较高手术风险或手术禁忌且瓣膜形态不佳的病例，如严重的二尖瓣环钙化，经验丰富的心脏瓣膜中心可在TAVI后进行经导管二尖瓣置换术。

3. 三尖瓣反流

目前的指南支持在重度三尖瓣反流（I类）或中度三尖瓣反流（≥40 mm)）合并瓣环扩张（IIa类）的患者进行SAVR时增加三尖瓣手术。对于手术风险较低的重症主动脉瓣狭窄患者，外科主动脉瓣置换术合并三尖瓣手术应作为首选治疗方案。如果患者有手术风险或不能手术，可以考虑在TAVI后对持续或恶化的三尖瓣反流进行分期经导管三尖瓣介入治疗。

合并其他瓣膜疾病的潜在治疗策略

终身管理  

随着TAVI扩展到更年轻、低风险、预期寿命更长的患者，术后10-15年的寿命管理和前瞻性地考虑后续主动脉瓣置换术策略变得越来越重要。

机械瓣 vs. 生物瓣 vs. 自体移植物

尽管机械瓣再手术的风险始终低于生物瓣，但机械瓣在生存率方面的总体优势仅在少数研究中得到明显体现，主要包括60岁左右的患者。根据现行指南，>65岁的患者应采用生物瓣，而<50岁（AHA/ACC）或60岁（ESC/EACTS）的患者强烈建议采用机械瓣。

自体肺动脉瓣移植术（Ross手术）是中青年患者青睐的另一种手术方式，采用自体肺动脉瓣代替病变的主动脉瓣，无需终身抗凝。荟萃分析显示，与机械瓣SAVR相比，Ross手术的全因死亡率较低，但再次手术的风险较高。

生命周期管理策略

虽然Ross手术和机械瓣SAVR对年轻患者具有吸引力，但每种手术都有其固有的局限性。接受生物瓣膜治疗的患者，他们的一生中可能需要3次或者更多次干预。再次进行SAVR、瓣中瓣TAVI都是合理的治疗方案，60岁时再次进行SAVR、70~80岁时再进行瓣中瓣TAVI作为第三种干预措施（SAVR- SAVR – TAVI）可能是一种合理的治疗策略。

另一种潜在的微创手术策略，如TAVI-SAVR-TAVI和SAVR-TAVI-TAVI，在一生中只需要进行一次开胸手术，直观上对患者更具吸引力。TAVI作为正在工作或希望怀孕的年轻患者的首次干预措施，可能有利于快速恢复，不需要长期抗凝，SAVR作为第二次介入治疗，此时患者可能处于60岁至70岁出头的年龄，是进行SAVR的合理年龄，而瓣中瓣TAVI仍然是第三次干预的可行选择。然而，目前还没有关于经导管瓣膜在年轻人群中的持久性数据。

外科主动脉瓣置换术作为首选治疗，患者后续可能需要进行两次瓣膜置换术（SAVR-TAVI – TAVI）。瓣中瓣TAVI重复次数越多，就越需要仔细规划，以最大限度地减少冠脉阻塞和瓣膜不匹配的风险。此外，第二次手术后，根据植入的经导管瓣膜和患者的解剖结构，冠状动脉入路可能具有挑战性，而第三次手术后的挑战更大。为了遵循这一策略，在第一次瓣膜干预时植入尽可能大的外科生物瓣膜保证瓣口面积最大化，关键是要避免无缝合线或无支架的生物瓣膜。然而，在这种情况下，如果患者活过了第三次经导管瓣膜，可能就没有多少选择进行第四次手术了。

对于预期寿命超过15-20年的60-70岁患者，SAVR-SAVR、SAVR-TAVI和TAVI-TAVI都是潜在的治疗策略。

根据现行指南和相关证据，SAVR后再进行瓣中瓣TAVI是一种合理的策略，部分手术风险高、解剖结构较好的患者，可以选择TAVI后再行瓣中瓣TAVI。但应该避免的一种情况是TAVI-TAVI-SAVR，因为对于多病共存的老年患者而言，外科手术往往更复杂。

根据患者预期寿命制定生命周期管理策略

排版：医心编辑部

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