经导管主动脉瓣植入术（TAVI）是重度主动脉瓣狭窄且手术风险高危患者的一线治疗方法。越来越多的证据显示，在中低手术风险患者中， TAVI与外科瓣膜置换术（SAVR）的疗效相同甚至更好。根据现行指南建议，年龄≥75岁（欧洲）/≥65岁（美国）、解剖结构合适的患者可以接受TAVI治疗。然而，对于预期寿命较长的患者，人工瓣膜的耐久性是决定治疗的一个重要因素。

关于经导管主动脉瓣长期耐久性的现有数据有限。人工生物瓣膜功能障碍（BVD）是瓣膜寿命的主要决定因素。近期，EHJ:Cardiovascular Imaging杂志发表的一项观察项研究，评估了TAVI术后早期至中期BVD的发生率、发生原因和对预后的影响。

发生BVD的患者基线条件更差  

研究者对2007~2020年间1047例TAVI患者进行分析，其中只在出院前进行一次超声检查的患者归为单次超声队列，进行术后即刻非结构性生物瓣膜功能障碍分析；TAVI后随访两次以上的患者归为连续超声队列，分析BVD的发生率、原因及对预后的影响。

瓣膜学术研究联盟（VARC）发布的新版主动脉瓣临床研究终点定义VARC-3，BVD定义为以下任意一种情况：结构性瓣膜障碍、非结构性瓣膜障碍（如瓣膜内或瓣周残余反流、瓣膜位置或尺寸不合适、患者-瓣膜不匹配）、瓣叶血栓形成或心内膜炎。

与未发生BVD的患者相比，BVD患者TAVI前超声心动图显示狭窄更严重、跨瓣压差更严重（平均压力梯度：53 vs. 48 mmHg，峰值压力梯度：84 vs. 77 mmHg），左室功能差别不大，因此，存在BVD的患者左心室肥厚更为严重。

出院前的超声心动图显示压力梯度更高（平均压力梯度：15 vs. 11 mmHg，峰值压力梯度：29 vs. 21 mmHg，均符合P<0.01），轻度以上瓣周漏的比例更大（43.4% vs. 14.4%，P<0.01），患者-人工瓣膜不匹配的比例也较高 (25.3% vs. 13.2%，P<0.01)。

随访期间，发生BVD的患者症状更明显（NYHA Ⅲ/Ⅳ级：39.2% vs. 19.0%），NT-proBNP水平较高（1863 vs. 973 ng/dL，P<0.01）。在这部分患者中，跨瓣压差大、TAVI瓣膜不匹配会伴随出现左室功能明显下降、二尖瓣反流率升高、心室肥厚。

BVD的原因和发生时机  

在整体队列中，TAVI术后非结构性瓣膜功能障碍发生率为6.5%，其病因分别为瓣周漏（61.8%）、患者-人工瓣膜不匹配（25.0%）以及瓣膜移位/栓塞（13.2%）。

在连续超声队列中，83例患者发生BVD（8.4%/瓣膜年），发生BVD的中位时间为12个月。研究者发现，TAVI术后早期瓣膜功能障碍更常见，术后第1年内的发生率为9.9%/瓣膜年，1年后瓣膜功能障碍的发生率相对降低，约为4.8%/瓣膜年。

连续超声队列中，BVD的原因主要为非结构性瓣膜障碍（73.5%）、结构性瓣膜障碍（15.7%）、血栓形成（9.6%）以及心内膜炎（1.2%）。

早期（术后第1年）和中期（随后几年）BVD的原因显著不同。早期病因以非结构性瓣膜障碍（86.7%）、血栓形成（8.3%）、结构性瓣膜障碍（3.3%）和心内膜炎（1.7%）为主；中期病因则以结构性瓣膜障碍（47.8%）、非结构性瓣膜障碍（39.1%）和血栓形成（13.0%）为主。

单因素分析显示，BVD的易感因素为瓣中瓣手术（HR 4.87, 95%CI 2.48 - 9.53，P<0.001）、出院前平均跨瓣压差（HR 1.10，95%CI 1.08-1.13，P<0.001）、基线平均跨瓣压差（HR 1.01，95%CI 1.00-1.03，P=0.03）和EuroSCORE II 评分（HR 0.67，95%CI 0.44-1.00，P=0.05）。

BVD与预期寿命

在该研究中，植入TAVI患者的平均预期寿命为8.1年。根据估算的预期寿命，研究者将连续超声队列患者分为3个亚组：预期寿命<6.85岁，预期寿命6.85~9.7岁，预期寿命>9.7岁。

分析发现，预期寿命不同的各组间，BVD的发病率和病因无明显差异。校正EuroSCORE II 评分后，在预期寿命<6.85岁6.85~9.7岁的两组中，BVD和BVF与死亡率增加有关，在寿命最长的一组中并未发现这种关联，其预后的独立预测因素为糖尿病、男性、较低的血红蛋白水平。

TAVI可安全应用于预期寿命较长的低风险患者  

在目前的前瞻性、来自真实世界的TAVI队列中，中位超声心动图随访1年后BVD的总发生率为每瓣膜年约8%。BVD的发病率和原因在预期寿命不同的各组中相似。正如预期的那样，绝大多数发生在植入第一年的早期BVD与非结构性瓣膜障碍或血栓形成有关，而绝大多数中期BVD与1年后的结构性瓣膜障碍有关。总体来说，BVD和BVF增加了死亡率，但在预期寿命最长（>9.7年）的患者组中，观察到与预后无显著相关性。

这也表明TAVI可以安全地应用于预期寿命较长的老年（>75岁）低风险患者，因为这部分患者的中期瓣膜耐久性尚可。未来需要探讨年轻低风险患者中TAVI瓣膜的长期耐久性。

既往将人工生物瓣膜功能障碍定义为需要再次干预或发生死亡，引入了大量的偏见。最近，超声心动图评估被确定为诊断结构性和非结构性瓣膜功能障碍的主要方式，并引入了VARC-3标准。鉴于目前TAVI将逐渐扩展到预期寿命较长的低风险患者，有必要对BVD发生时机、原因及其对预后的影响进行分析。

来源：

Christian Nitsche, Matthias Koschutnik, Carolina Donà, et al. Incidence, causes, correlates, and outcome of bioprosthetic valve dysfunction and failure following transcatheter aortic valve implantation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 13 September 2022. 

排版：医心编辑部