即将过去的七月，第五轮国家医保药品目录调整工作正式启动，首次提出《谈判药品续约规则》和《非独家药品竞价规则》；第七批全国药品集中采购也落下帷幕，又有60个品种采购成功，其中不乏一些市场规模超过10亿元的大品种。

一年一次的医保目录调整和一年两批的国家集采，正在滚动式推进药品医保支付标准的形成。

集中采购和医保支付作为绝大多数药品进入市场前必经的一环，是影响药品市场价格的最主要因素。虽然直到现在，社会对两者的关注都更多集中在“降价”上，即便刚刚过去的第七批集采价格降幅已经是历次最低，也仍然引起了业界的广泛讨论。但从宏观层面的医保制度改革，乃至整个医药卫生体制改革来看，降低药价都只是第一步，更重要的是为构建医保支付标准体系奠定基础，进而用这种更科学、有效的方式持续引导形成合理的药品市场价格。

一、什么是医保支付标准？

医保支付标准是指基本医疗保险参保人员使用医保项目时，基本医疗保险基金支付费用的基准。在支付标准以内的部分由参保人和医保基金按比例分担，支付标准以外的部分由参保人自付。如下图所示的例子，患者买这盒药时，8元由参保人和医保基金按报销比例分担，而超出医保支付标准的2元医保是不负担的，由患者自付。

除了药品有医保支付标准外，医用耗材、医疗服务项目也有其相应的医保支付标准。目前，仅有国家医保谈判药品和国家集采药品已有明确的医保支付标准。其中，谈判药品支付标准为针对独家品种谈判确定的价格，实行“一品一价”，且全国执行统一标准；集采药品支付标准则为中选价格，同通用名品种均以此为标准支付，但在当前允许多家企业同时中选的规则设计下，同一品种在不同省份的支付标准并不相同。

而对于医用耗材和医疗服务项目，由于我国幅员辽阔，地区间经济发展、基金筹资水平存在较大差异，以及医保统筹尚处于较低水平等原因，其医保支付标准也尚无全国层面的统一标准，一般由省级医保行政部门根据当地情况来制定。

二、药品医保支付标准如何确定？

2020年，国家医保局在《基本医疗保险用药管理暂行办法》中明确了药品医保支付标准的确定办法：1、独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准；2、非独家药品中，国家集采中选药品，按照集采的有关规定确定支付标准；3、其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准；4、执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品，支付标准按照政府定价确定。

按照上述规则，除执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品外，其他类别药品均可以通过国家医保目录调整和国家集采确定支付标准。那么，具体是怎么实施的呢？

1.医保目录谈判药品

国家医保每年在目录调整时，都会对专家评审的独家品种开展药品谈判工作。医保方与企业代表展开现场谈判，最终以双方均可接受的价格纳入医保药品目录，并确定谈判价格即为全国统一的医保支付标准。在今年的目录调整工作中，国家医保局发布了《谈判药品续约规则》，首次明确了纳入常规目录管理、简易续约和重新谈判三种谈判药品续约规则，并相对应地明确了其各自的医保支付标准确定方式：

对于“纳入常规目录管理”，既往条件为“原谈判药变为非独家品种”，今年则增加了“连续两个协议周期均未调整支付标准和支付范围的独家药品”这一新条件，同时明确，这一部分纳入常规目录的独家药品将暂执行现行支付标准，即当年谈判确定的价格。

“简易续约”即指对于“已通过谈判成功纳入医保药品目录的独家药品在基金支出未超出预算200%，未来两年基金支出增幅合理，市场环境未发生重大变化”的品种，直接按照基金实际支出与基金支出预算的情况及因调整支付范围所致的基金支出预算增加值的变化情况，按照相应的规则重新测算医保支付标准，并将有效期续约2年。

2.国家集采药品

自国家医保局成立以来，已先后开展了七批国家组织药品集中带量采购，累计成功采购药品达294种。此外，各地也同步开展了不同形式的省级和省际联盟集采，采购品种覆盖了化学药、中成药、生物制剂三大领域。

表 国家组织药品集中带量采购情况

2019年3月，国家医保局发布了《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》，明确要做好医保支付标准与采购价格协同。同年9月，在国家医保局等九部委发布的《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》中再次明确了该项措施。具体来看，国家集采药品的医保支付标准的确定方法为：中选药品，以集采中选价格作为该通用名的医保支付标准；价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，同时鼓励非中选企业主动降价，向支付标准趋同；价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。

不过需要注意的是，由于国家集采的中选规则为单个品种允许多个厂家中选，中选价格也可以不同。因此在实际执行中，各省均以该省份供应企业中选产品的价格作为当地医保支付标准，由此也导致国家集采药品同一品种在不同省份的医保支付标准不相同的情况。

3.拟纳入医保目录的非独家品种

医保目录内的非独家品种以往并不在医保支付标准的管理范围内。《基本医疗保险用药管理暂行办法》发布后，今年的医保目录调整也在首次提出非独家品种竞价规则的同时，明确成功竞价纳入医保目录的品种将同步确定其医保支付标准。

根据本次目录调整公布的《非独家药品竞价规则》，对于经专家评审纳入常规目录的非独家药品，医保将进行测算，确定医保支付意愿，即医保的预期价格。当有至少1家企业报价不高于医保预期价格时，该药品即可被纳入医保常规目录。医保将取企业最低报价和医保预期价格的70%两者中的较高的价格作为该药品的医保支付标准，该标准有效期为2年。与此同时，要求报价企业承诺在2年之内，向全国的医保定点医药机构供货价格不高于企业报价，减少患者因超支付标准而造成的自付。

以往，由于药品价格为企业自主定价，不仅同种药品不同厂家之间价格差异较大，甚至同厂家药品在不同省份之间也有价格差异，一定程度上导致医保部门无法对该药品纳入医保后的基金支出影响做出准确预判。本次目录调整将改变这一现状，通过形成全国统一的非独家药品的医保支付标准，将这部分药品纳入支付管理范围内，进一步促进更多药品价格回归合理区间。

4.其他医保目录内药品

现行2021版药品目录中共有药品2860种，除协议期内谈判药品275种外，其余2585种药品均没有确定国家统一的医保支付标准。而这部分药品也成为各地开展医保支付标准改革试点的对象。

据不完全统计，截至目前，已有20余省份开展医保药品支付标准试点工作，主要针对国家医保局指出的30个目录内品种确定医保支付标准，并结合各省实际情况制定省内支付标准试点品种目录，实现省内支付标准统一，试点周期一般为2年。

整体来看，各省试点品种虽然数量不多，且主要从小病种、小市场量品种入手，涉及重大疾病、慢性病等临床必需的品种相对较少，但对于建立药品医保支付标准体系来说也是一个很好的开端。下一步，国家层面可以将各地试点的经验进行总结归纳，能够为探索建立全国统一的医保药品支付标准打下坚实的基础。

来源 | 中国医疗保险 梦瑶、晨露

编辑 | 张宸轩 吴晗潇

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