双重挤压综合征（double crush syndrome）是指周围神经在走形过程中受到两个部位的压迫产生的临床症状，1973年由 Upton 和 McComas 首先描述[1]。双重挤压综合征被认为是由于一个部位的无症状压迫，导致沿神经的轴浆流动受损，从而导致周围神经在另一个解剖部位出现压迫时更容易受损。

当患者在一个部位减压后由于沿周围神经的另一部位持续受压而导致患者的状况未能改善时，可以考虑双重挤压综合征。最常见于并发颈神经根病和腕管综合征的情况下。双挤压综合征也可能与潜在的全身性疾病相关，如糖尿病、药物性神经病变、血管和甲状腺疾病、酗酒、类风湿性关节炎、化疗药物和肥胖。

涉及腰神经根病和腓神经的双重挤压综合征很少见报道，这两种情况都可能导致足背伸无力甚至足下垂，在临床上有时难以鉴别诊断。近日有学者报道了两例腰椎神经根病和腓总神经卡压的双重挤压综合征病例[2]，讨论了肌电图/神经传导速度 (EMG/NCV) 和超声 (US) 在鉴别诊断中的重要性。

1、病 例（1）

一名52岁男性(体重指数[BMI]32.77kg/m2)在腰椎手术后4个月发生车祸，导致其腰痛复发，左腿L5和S1神经根走形区麻木，左足下垂。没有钆对比剂的腰椎MRI显示L3-4处有中度狭窄伴严重的关节突肥大，L4-5 处有中度狭窄，L5-S1 处有严重的退变椎间盘塌陷、modic改变、严重的关节突肥大和椎间孔狭窄，左侧有L5神经根受压。腰椎CT脊髓造影证实L5-S1左侧存在严重的椎间孔狭窄（图 1A-C）。

图1 A：矢状腰椎CT脊髓造影显示严重的左侧椎间孔狭窄（箭头）压迫 L5 神经根。B：中矢状切面显示L4-5处严重的中央型椎管狭窄（箭头）。C：轴位显示L5-S1左侧严重的椎间孔狭窄（箭头）。

查体：左踝背屈肌和外翻肌无力（0/5级），左踝内翻肌轻度无力（4/5级）。左足背和左小腿外侧的针刺感降低，提示腰椎神经根病。左腓骨颈的腓总神经触诊显示肿块，Tinel征可疑。

辅助检查：EMG/NCV和下肢超声检查。左侧腓总神经的刺激不会引起指短伸肌 (EDB)、胫骨前肌 (TA) 或腓骨长肌 (PL) 上的复合肌肉动作电位。在左侧的腓浅神经上没有记录到感觉电位。针肌电图显示左侧TA和PL去神经支配。胫骨后肌（TP）和阔筋膜张肌（TFL）的多相单位增加。超声显示左侧腓总神经附近有一个大的囊性病变。这些发现表明存在严重的左侧腓总神经病变，导致由腓浅和腓深神经支配的肌肉完全去神经支配。左侧TP和TFL中无纤颤的多相单位增加表明L5神经根病。

没有钆对比剂的左膝MRI扫描显示多房神经内神经节囊肿，大小为7.0×4.0×1.5cm，与左腓骨头处的腓总神经紧密接触并包绕其周围（图2A-F）。

图2 A-C：左膝矢状面显示囊肿近端的腓总神经（A，箭头）、囊肿（B，箭头）和囊肿远端的腓总神经（C，箭头）。D-F：左膝远侧视图显示囊肿近端的腓总神经（D，箭头）、囊肿（E，箭头）和囊肿远端的腓总神经（F，箭头）。(C) 和 (F) 显示有多个额外的囊肿是由于胫腓关节压迫腓总神经而产生的。

神经节囊肿起源于近端胫腓关节的前部，在这些囊肿附近，腓总神经异常粗大和高信号，与神经病/神经炎相符。左小腿前室肌肉出现肌肉萎缩和异常T2高信号，与去神经支配相一致。患者接受了左侧腓总神经的解剖，切除了多个大的神经内神经节囊肿（图3A和B）。

图3 A：术中囊肿（箭头）对应于左膝 MRI 上看到的大囊肿。B：囊肿的切开和引流显示两个胶体样囊肿（箭头），是从（A）中看到的病变中显露出来。

后续情况：患者左脚下垂的改善很小。腓总神经术后10周，左足背屈肌力为1/5级，左拇长伸肌肌力为0/5级。由于左足持续下垂，患者接受了双侧 L3-S1椎板切除术，左侧L4-5和L5-S1内侧小关节面切除术和椎间孔切除术以及L5-S1融合术。腰椎手术后1个月内，左足下垂和步态均有明显改善。

2、病 例（2）

62岁男性（BMI 23.39kg/m2）右足下垂3月，否认右膝远端麻木或疼痛，尽管他有20年的腰痛病史。患者接受了踝足矫形器支具和物理治疗，使他的力量逐渐得到改善。该患者还在右足下垂发病前4个月接受了枕下开颅手术，以切除左侧小脑实质内肿瘤（转移性肺腺癌），患者完成了免疫治疗和全脑放射治疗。

使用和不使用钆对比剂的腰椎MRI显示L4-5和L5-S1处的中度至重度腰椎病和重度椎间孔狭窄（两个节段右侧重于左侧）（图 4A 和 B）。

图4 A：腰椎 MRI（矢状切面）显示严重的右侧L5-S1椎间孔狭窄（箭头）压迫L5出口神经根。B：轴位MRI显示严重的右侧椎间孔狭窄（箭头）。

查体：右侧胫骨前肌 (TA) 、腓骨长肌 (PL)明显无力（0/5）和萎缩。

辅助检查：EMG/NCV和下肢超声检查。右侧腓总神经的刺激引起了趾短伸肌上的小幅度反应。右膝的传导速度很慢。感觉电位可以记录在右侧腓骨浅层上，右侧的幅度低于左侧。观察到右侧TA和PL的去神经支配变化，TA中有一个多相运动单位，PL中有1到2个运动单位。阔筋膜张肌（TFL）和胫骨后肌（TP）显示出增加的多相单位。超声显示右侧腓总神经水肿增粗。EMG/NCV和超声证实了右侧腓骨颈处严重的腓总神经神经病变。右侧TP和 TFL异常提示 L5 神经根病。

使用和不使用钆对比剂的右膝MRI显示腓骨颈右侧腓总神经内的高信号非特异性信号。观察到累及右小腿前室肌肉的脂肪性萎缩和去神经水肿，提示右侧腓总神经病变。右侧腓总神经无内在肿块或强化，无外在压迫性肿块、神经节囊肿或积液。

该患者保守治疗。在发病后6个月内经历了右踝背伸功能的自发显著性改善，因此未进行腓总神经探查和减压术。由于患者因转移性肺腺癌接受了广泛治疗，右足下垂已得到缓解，因此未进行腰椎手术治疗。

3、小 结

临床中存在双重挤压综合征（double crush syndrome）的少见病例，脊柱外科医生应该引起重视，避免只发现一处病变而手术，从而导致术后效果不佳。临床中应重视查体仔细鉴别，同时EMG/NCV和下肢超声检查在鉴别周围神经异常方面很有价值，特别是在腰椎神经根病与腓总神经卡压双重挤压症状重叠的情况下。

参考文献

[1] Zahir KS, Zahir FS, Thomas JG, Dudrick SJ. The double-crush phenomenon--an unusual presentation and literature review. Conn Med. 1999 Sep;63(9):535-8. PMID: 10531704. [2] Shields, L. B. E., Iyer, V. G., Harpring, J. E., Rao, A. J., Zhang, Y. P., & Shields, C. B. (2022). Role of electromyography and ultrasonography in the diagnosis of double crush lumbar radiculopathy and common fibular injury: illustrative cases, Journal of Neurosurgery: Case Lessons, 3(16), CASE21566.  Retrieved Sep 21, 2022, from https://thejns.org/caselessons/view/journals/j-neurosurg-case-lessons/3/16/article-CASE21566.xml ;.

来源：脊柱甘露语林

作者：甘露语林学术

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