病例介绍

病例1

患者，男，58岁，常规年度体检。血压为146/88 mmHg，BMI为29 kg/m2。HbA1c为8.9%（参考范围4.0% - 5. 6%），总胆固醇3.80 mmol/L（参考范围<5.18 mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.40 mmol/L（参考范围>1.04 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.38 mmol/L（参考范围<2.59 mmol/L），以及尿液白蛋白与肌酐的比率>300mg/g（参考范围<30mg/g）。一直吸烟，每2天一包（20支）。服用赖诺普利和氢氯噻嗪。其母亲在48岁时死于心肌梗塞。除了强调健康的生活方式和控制血压和糖尿病外，你将如何进一步管理这位患者？

A 辛伐他汀40mg

B 瑞舒伐他汀10mg和阿司匹林81mg

C 阿托伐他汀80mg

D 瑞舒伐他汀40mg和阿司匹林81mg 

病例2

患者，女，50岁，常规年度体检。既往史：类风湿性关节炎和孕期子痫，母亲在45岁时因心肌梗塞去世。经检查，血压为155/85 mmHg，BMI为25 kg/m2。每周锻炼4次，不喝酒，不抽烟。总胆固醇5.20 mmol/L（参考范围<5.18 mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.85 mmol/L（参考范围>1.04 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.20 mmol/L（参考范围<2.59 mmol/L）。此外，HbA1c为4.8%，高敏C反应蛋白（hs-CRP）为4 mg/L（参考范围<3.0mg/L）。除了控制患者的高血压外，以下哪项是降低心血管病发生的最佳选择？

A 阿托伐他汀20mg

B 阿托伐他汀80mg和阿司匹林81mg

C 阿托伐他汀80mg

D 阿托伐他汀20mg和阿司匹林81mg

答案与分析

在病例1中，患者10年的ASCVD风险为22.6%（高风险）。

建议给予患者高强度他汀治疗（瑞舒伐他汀40毫克或阿托伐他汀40-80毫克）。除了他的高ASCVD风险外，该患者似乎没有升高的出血风险。因此，在临床医生和患者讨论了风险和益处之后，给予低剂量阿司匹林是合理的。

在病例2中，患者的10年ASCVD风险为8.4%（中度风险）。然而，该患者有类风湿性关节炎、先兆子痫、早发性心脏病家族史，以及hs-CRP升高（>2 mg/L）的病史。汇总的队列方程可能低估了慢性炎症性疾病患者的10年ASCVD风险。虽然她的10年ASCVD风险评分建议开始使用中等强度的他汀类药物，但存在风险增加因素将有利于采用更积极的高强度他汀类药物，使用阿托伐他汀80毫克。在这个具有中等ASCVD风险的患者中，使用阿司匹林可能弊大于利。

讨论 

他汀类药物在预防ASCVD中的作用

他汀类药物在成人ASCVD一级预防中的作用已在多项研究中得到验证，并得到主要心血管学会的大力支持。美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）建议，如果LDL-C水平超过4.9 mmol/L（190 mg/dl），如果有糖尿病，或者40至75岁的ASCVD风险增加（≥7.5%）的患者，在临床医生和患者讨论了潜在的益处和危害后，他汀类药物治疗可作为一级预防。下图总结了目前使用阿司匹林和他汀类药物进行ASCVD一级预防的临床路径。

他汀类药物在老年人（大于75岁）中的作用不太确定，因此必须在讨论风险和益处后为每位患者进行个体化管理。最新的ACC/AHA血液胆固醇和ASCVD一级预防指南指出，他汀类药物治疗对于那些有望从治疗中获得净临床收益的老年患者来说是合理的。胆固醇治疗试验者协作组12在14483名成人中进行的一项荟萃分析以及最近在326981名无ASCVD的美国老年退伍军人（平均年龄81岁）中进行的一项回顾性队列研究显示，开始他汀类药物治疗与该人群主要心脏事件的减少显著相关，包括心血管死亡，以及全因死亡率。重要的是，他汀类药物的潜在不良反应在老年人群中受到关注，主要是因为他们的健康状况更加复杂和虚弱。另一方面，他汀类药物需要4至5年才能显示出减少卒中的益处，这表明在指导他汀类药物治疗的整个决策过程中，也应考虑患者的预期寿命。

使用10年ASCVD危险评估仍然是一级预防的主要方法。ASCVD计算器(https://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-plus/#!/calculate/estimate/)可在网上免费使用，并提供了一个临床决策工具。此外，最新的ACC/AHA心血管疾病一级预防指南强调了几个风险增加因素，以指导治疗决策 。

对于中等风险的成人（7.5%至20%），中等强度的他汀类药物可使LDL-C水平降低30%或以上。然而，对于ASCVD高风险（>20%）的人，建议使用高强度的他汀类药物来降低LDL-C水平50%以上。

阿司匹林和ASCVD的一级预防

阿司匹林在二级预防中的作用已得到确认；然而，其在一级预防中的作用一直存在争议，最近在多个针对不同患者群体的大型随机临床试验中进行了研究。因此，欧洲心脏病学会最新的心血管疾病预防指南不建议在一级预防中使用阿司匹林（低至中度风险患者），而美国糖尿病协会建议，如果患者的心血管疾病风险增加，可考虑将阿司匹林治疗（75-162毫克/日）用于一级预防。

鉴于阿司匹林在ASCVD一级预防中的作用有限，以及与之相关的潜在危害的证据不断积累，最新的ACC/AHA指南推荐低剂量阿司匹林（75-100毫克/天）用于40-70岁有ASCVD风险但出血风险不增加的特定成人的ASCVD一级预防（证据等级IIb，证据级别A）。与出血风险增加相关的因素包括胃肠道出血史、慢性易感疾病，如凝血功能障碍、慢性肾脏疾病、使用非甾体抗炎药物的慢性炎症，以及使用抗凝剂。

另外，在一些观察性研究中，冠状动脉钙（CAC）评分在指导阿司匹林开始用于ASCVD的一级预防方面的作用已经得到证实。在一项来自动脉粥样硬化研究队列的分析中，CAC评分为零Agatston单位的患者不太可能从阿司匹林治疗中获益，即使有过早心血管疾病的家族史。根据这一分析，只有CAC评分≥100 Agatston单位的患者才能从阿司匹林一级预防中获得净临床获益，而在CAC评分<100 Agatston单位的患者中使用阿司匹林可能会产生更大的净伤害。然而，由于缺乏有力的数据和伴随的辐射风险，使用CAC评分来指导中等风险患者的阿司匹林治疗仍在研究中。

2022-10-09

百度浏览   来源 : 永军全科医学笔记   

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