对表现为紫癜和肾小球肾炎的患者，除了IgA血管炎，应注意除外感染性心内膜炎的可能。另外，对于上级医院的诊断与治疗方案，一定不要不加思考就遵循，因为患者的病情是在不断变化之中，临床表现会不断显现典型特征，诊断会不断修正。

病例介绍 

患者年龄：30岁 

患者性别： 男

【1】上级医院诊治经过

因皮肤紫癜、血尿、大量蛋白尿、肌酐升高、高血压到上级医院就诊。肾组织活检病理示系膜细胞和内皮细胞增生伴新月体形成，IgA、C3、C1q沿系膜区沉积，电镜示系膜区、内皮下电子致密物沉积。心脏彩色超声示先天性心脏病，室间隔缺损。诊断为IgA血管炎，予甲泼尼龙 80 mg 每日1次静脉输液，环磷酰胺0.6 g 静脉输液1次，利妥昔单抗600 mg 静脉输液1次。症状缓解，患者出院。

【2】当地医院诊治经过

回当地2周后，症状再次出现。主治医生没有机械照搬上级医院诊断，而是认真分析病情，积极组织院内会诊。回顾病史，患者为青年男性，主要临床表现为紫癜和肾小球肾炎，后者表现为镜下血尿、大量蛋白尿、肌酐升高、高血压，肾组织活检病理为系膜细胞、内皮细胞增生伴系膜区IgA沉积。紫癜、系膜增生性肾小球肾炎伴IgA沉积是IgA血管炎的典型表现，因此最初诊断为IgA血管炎。但这次再次病发，复查心脏超声见瓣膜赘生物，且有脾大、血细胞减少、低补体血症、类风湿因子等多个自身抗体阳性，综合考虑感染性心内膜炎的可能性大。当地医院没有按照上级医院的原治疗方案，但考虑瓣膜病变较重，紧急转上级医院。

【2】重返上级医院

血培养示血孪生球菌，最终诊断感染性心内膜炎。予左氧氟沙星 0.25 g 每日1次静脉输液+头孢曲松2 g每12小时静脉输液共8周，转外科行二尖瓣、三尖瓣成形术+室间隔缺损修补术，甲泼尼龙减量为40 mg 每日1次静脉输液并逐渐减停。治疗后患者体温正常，血培养持续阴性。

病例图片

病例思考

金黄色葡萄球菌性心内膜炎相关肾小球肾炎的发病率为22%～78%。早年在广泛使用抗生素之前，感染性心内膜炎最常见的致病菌是草绿色链球菌，其肾小球肾炎的发生率达50% ～ 80% 。感染性心内膜炎相关肾小球肾炎常见，紫癜发生率约8%。

既往笔记

IgA肾病、IgA血管炎肾炎

2023-01-04

百度浏览   来源 : 永军全科医学笔记   

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