作者：邹志勇，刘光奇，Simon I. Hay, Saurav Basu, Uzma Iqbal Belgaumi, Arkadeep Dhali, Sameer Dhingra, Ginenus Fekadu, Mahaveer Golechha, Nitin Joseph, Kewal Krishan, Francisco Rogerlandio Martins-Melo, Sumaira Mubarik, Osaretin Christabel Okonji, Mahesh P. A, Priya Rathi, Ranjitha S. Shetty, Paramdeep Singh, Surjit Singh, Pugazhenthan Thangaraju, Ziyue Wang, Mikhail Sergeevich Zastrozhin, Christopher J.L. Murray, Hmwe Hmwe Kyu, 黄旸木

第一作者及单位：邹志勇，北京大学公共卫生学院/北京大学儿童青少年卫生研究所；刘光奇，北京大学公共卫生学院

通信作者及单位：黄旸木，北京大学公共卫生学院

Time trends in tuberculosis mortality across the BRICS: an age-period-cohort analysis for the GBD 2019

Zou Z, Liu G, Hay SI, Basu S, Belgaumi UI, Dhali A, Dhingra S, Fekadu G, Golechha M, Joseph N, Krishan K, Martins-Melo FR, Mubarik S, Okonji OC, A MP, Rathi P, Shetty RS, Singh P, Singh S, Thangaraju P, Wang Z, Zastrozhin MS, Murray CJL, Kyu HH, Huang Y.

EClinicalMedicine，2022，53:101646.

doi: 10.1016/j.eclinm.2022.101646.

PMID: 36147625.

2022年9月17日，《柳叶刀-发现科学》（eClinicialMedicine - Part of THE LANCET Discovery Science）杂志发表了北京大学公共卫生学院的一项关于金砖国家HIV阴性和HIV阳性人群的结核疾病负担的最新成果（Time trends in tuberculosis mortality across the BRICS: an age-period-cohort analysis for the GBD 2019. EClinicalMedicine， 2022 Sep 17;53:101646. doi: 10.1016/j.eclinm.2022.101646）。该研究提示了金砖国家结核病预防控制的薄弱环节，并为其他高负担国家制定有针对性的结核病预防控制策略提供借鉴。该文章作为全球疾病负担合作者领导的官方研究论文，北京大学公共卫生学院邹志勇、刘光奇为论文的共同第一作者，黄旸木为通信作者。

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研究背景

结核病在单一传染源感染所致死亡疾病中排首位，也是全球健康保障的重大挑战。全球为此开展了终止结核病流行的一系列行动，如在联合国可持续发展目标（2015年）中明确了结核病防治目标，世界卫生组织亦发布结核病防治战略（2014年）指导各国行动。但自2012年以来，众多国家的新诊断结核病患者数持续增加。据估计，全球2019年新增结核病患者965万例，死亡140万例，2015—2020年结核病死亡率的下降幅度距离结核病防治战略2020年的里程碑还不及1/2（－14% vs.－35%）。

巴西、俄罗斯联邦、印度、中国和南非经济增长迅速，人口总和接近全球的1/2，被称为金砖国家。金砖国家均为结核病高负担国家，在结核病防控方面面临着不同的内部威胁。2019年金砖国家共有549 522例患者死于结核病，占全球结核病死亡数的39.3%。尽管非耐药结核病患者的年龄标化发病率和全年龄段死亡数已大幅下降，但金砖国家仍面临多重挑战，包括艾滋病人群的结核病治疗、特定亚组的高结核病负担以及结核病相关服务的全民覆盖。金砖国家艾滋病/结核病合并感染（HIV-TB）负担较高，但目前没有研究根据艾滋病患病情况的分类进行结核病趋势分析。因此，定期评估和比较金砖国家消除结核病的进展，能够为结核病防控战略调整和资源分配提供信息，也为其他结核病高负担国家乃至全球制定结核病防控策略提供证据。

既往有研究探讨结核病随时间变化趋势，选取发病率和伤残调整生命年作为结局，并纳入年龄和性别作为混杂因素。然而，既往使用的方法无法区分队列效应和时期效应。因此，本研究使用全球疾病负担2019（GBD 2019）数据分析金砖国家结核病死亡率在1990—2019年的变化趋势，着重查看其在艾滋病人群和非艾滋病人群中的差异，报告结核病年龄标化死亡率（ASMR）、死亡例数，以及占所有传染病、孕产妇、新生儿和营养疾病的相对比例，并使用年龄-时期-队列模型评估金砖国家结核病死亡率随年龄、时期和出生队列的变化趋势。

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研究方法

1. 从GBD 2019公共数据集中获得本研究数据。在GBD 2019中，结核病根据国际疾病分类第10版（ICD-10）编码来确定，其中HIV阴性结核病出院诊断编码为A10–19.9、B90–90.9、K67.3、K93.0、M49.0 and P37.0；HIV-阳性结核病出院诊断编码为B20.0。GBD基于人口登记数据（21 505地点-年）、死因推断数据（705 位点-年）、基于样本的人口登记数据（825 地点-年）和死亡监测数据（680 地点-年）建立数学模型，估计HIV阴性人群的结核病死亡率；基于人口登记数据（438 地点-年）和世界卫生组织结核病登记数据估计HIV阳性人群的结核病死亡率。

2. 使用年龄-时期-队列模型分析年龄、时期和出生队列对结核病死亡率的独立影响。在模型中，净漂移表示调整时期和队列后全人群的结核病死亡率的对数线性趋势值，局部漂移表示调整时期和队列后每个年龄组的结核病死亡率的对数线性趋势值。模型结果展示纵向年龄曲线、时期相对风险和队列相对风险。纵向年龄曲线使用连续5年作为一个年龄段；时期相对风险是以2000—2004年为对照组，计算每个时期年龄别死亡率的比率；队列相对风险是计算每个队列年龄别死亡率与对照组的比率，其中HIV阴性人群包括1913—1917年（中位年，1915年）至1998—2002年（中位年，2000年）的18个连续队列，以1953—1957年（中位年，1955年）出生的队列为对照组；HIV阳性人群包括1913—1917年（中位年，1915年）至1988—1992年（中位年，1990年）的16个连续队列，以1948—1952年（中位年，1950年）出生的队列为对照组。本研究使用美国国家癌症研究所设计的年龄-时期-队列网络工具获取估计参数，使用Wald χ2检验参数和函数的显著性，所有统计检验均为双侧检验。并选择高收入亚太地区国家（包括日本、韩国、新加坡和文莱达鲁萨兰国）作为参考组，这些国家的结核病负担和ASMR与金砖国家更具有可比性。

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研究结果

1. 2019年金砖国家共有549 522例患者死于结核病，占全球结核病死亡数的39.3%。在HIV阴性人群中，金砖国家的结核病ASMR远高于高收入亚太地区国家，其中印度（36.1/10万人）和南非（40.1/10万人）的结核病死亡率高居全球前列。在HIV阳性人群中，金砖国家的结核病ASMR从0.24/10万人（1990）快速上升至5.63/10万人（2005），之后得到了有效控制，至2019年下降至1.70/10万人（图1A）。金砖国家中，巴西成为第一个有效控制了HIV-TB死亡率上升趋势的国家。在过去的30年间，中国保持了较低的HIV-TB ASMR（图1D），但在近十年间却成为了金砖国家中唯一一个因结核病死亡数占传染病、孕产妇、新生儿和营养疾病死亡比例均上升的国家（图1F）。

图1  1990—2019年金砖国家HIV阴性和HIV阳性人群结核病负担变化趋势

2. 金砖国家HIV阴性人群中，中国的结核病死亡率年下降速度（95%CI）最快[−8.03%（−8.25%～−7.81%）]，尤其在1990—2019年期间结核病死亡率大幅下降（图2A）；俄罗斯联邦总体也有所下降，但20～59岁的女性结核病患者的死亡率呈上升趋势（图2C）；印度的35～55岁群体的改善情况弱于其他年龄组。在HIV阳性人群中，仅巴西[−3.32%（−3.47%～−3.17%）]和中国[−3.32%（−3.47%～−3.17%）]的HIV-TB死亡率有所改善（图2D）。在中国各年龄组中，15～19岁青少年组出现死亡风险增加的趋势。印度和南非的结核病死亡率大幅增长，分别为3.09%（2.42%～3.77%）和6.97%（6.40%～7.54%），其中尤以南非的青少年和老年人最为严重。

图2  1990—2019年金砖国家HIV阴性和HIV阳性人群结核病死亡率和不同性别组的净漂移值和局部漂移值

3. 针对HIV阴性人群的年龄-时期-队列模型结果显示，南非和印度的年龄效应均呈线性增长，并在南非老年人群中剧增（图3A）。但在中国，结核病死亡率整体随年龄增加而下降，且女性的下降趋势更为显著（图3C）。中国、巴西和印度的周期效应均显示出持续改善的趋势，而俄罗斯联邦和南非则表现为单峰曲线，表明结核病死亡率在前十年不断恶化，但在2005年后得到了有效控制（图3D）。在金砖国家的所有出生队列中，中国的队列效应曲线下降最显著。

图3  1990—2019年金砖国家HIV阴性人群的年龄-时期-队列模型分析结果

在HIV阳性人群中，巴西、俄罗斯联邦、印度和中国的中年人群结核病死亡率均高于其他年龄组，而南非的年龄效应则随着年龄的增长而不断攀升。与其他国家相比，中国在所有年龄段均保持了较低和相对稳定的效应曲线（图4A）。巴西在整个研究期间的周期效应改善显著，而其他四国仅在过去的十年或二十年中出现周期效应下降（图4D）。中国在2010—2019年的时期效应表现出不利趋势。从1915年起，巴西出生队列死亡率总体呈持续下降，南非则呈指数上升。中国1980年后出生人群的队列效应呈现恶化趋势，俄罗斯联邦则表现为1960—1974年出生的队列负担更重（图4G）。

图4  1990—2019年金砖国家HIV阳性人群的年龄-时期-队列模型分析结果

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研究的意义及展望

本研究首次使用年龄-时期-队列模型分析金砖国家HIV阴性和HIV阳性人群的结核病负担变化趋势，总结了1990—2019年期间金砖五国结核病死亡率的变化情况，为支持金砖国家制定有针对性的结核病防控政策提供了证据，并为其他结核病高负担国家制定综合策略提供借鉴。

在过去的30年间，金砖国家的结核病控制决心和成得到了全球的广泛认可。本研究结果显示，印度HIV阴性中年人群(35～55岁)、南非HIV阴性50岁以上男性和HIV阳性人群，以及俄罗斯联邦45～55岁的女性人群均出现了结核病负担加重的趋势。中国HIV阳性人群的结核病死亡风险在2010—2019年以及1980年后的年轻出生队列中均出现升高，这需要重点关注。巴西和中国分别在HIV阳性和HIV阴性人群中取得了更好的结核病控制成果。其成功防控经验提示，印度和南非等应进一步重视初级卫生保健，关注HIV-TB群体和强化社会保护措施。金砖国家和其他结核病高负担国家应关注弱势群体，重视国情差异和艾滋病带来的挑战，针对不同优先群体制定更有力和更有针对性的公共卫生策略，以达到遏制结核病的战略目标。

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供稿：邹志勇

编辑：孟    莉

审校：范永德

发布日期：2022-10-09

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