来源 赛柏蓝器械  作者 秦酒  东台 编辑 米克 

01 多轮开票环节按下暂停键，“两票制”带来了什么？

10月12日，国家医保局发布《关于政协十三届全国委员会第五次会议第04377号 (医疗卫生类414号) 提案答复的函》，对“关于取消医疗机构药品耗材采购‘两票制’的提案”做出答复。由此，业内对两票制的讨论热度再次升温。

“两票制”的铺展已超6年。“药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。”这是“国医改办发〔2016〕4号”文中对“两票制”的界定。

2016年，这项由福建省率先实行的医改制度，开始在更大范围内推广。当年4月的国务院常务会议指出，全面推进公立医院药品集中采购，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，使中间环节加价透明化。

同月，国务院办公厅发布《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》。其中指出，综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”，积极鼓励公立医院综合改革试点城市推行“两票制”，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用。

“国医改办发〔2016〕4号”文在同年12月发布，其中明确了“两票制”的界定、实施范围、相关管理规定等。根据这份文件，争取到2018年在全国全面推开“两票制”。

药品“两票制”推广的过程中，耗材领域的“两票制”也在各地启动。

此前，医用耗材从生产厂家到医疗机构需要经过三票、四票，甚至更多票，过长的医用耗材流通链条，导致产品价格虚高、质量追溯难等一系列问题的出现。

2017年，全国多省份出台公立医疗机构药品采购“两票制”试行实施方案，陕西、辽宁、海南、黑龙江、青海、安徽等省份开始探索在耗材采购中推广“两票制”。由于医用耗材实行“两票制”存在一定困难，多地由高值领域先行探索推进。

与此同时，国家层面也关注到，部分医药企业在“两票制”制度之下，转型进入医用耗材市场，市场竞争环境需要进一步优化。

2018年，国家卫健委等九部门联合印发《2018年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》，其中明确，鼓励有条件的公立医疗机构实行医用耗材购销“两票制”。

目前，全国大部分省份推行耗材“两票制”，部分省份也明确鼓励耗材“一票制”。

02 取消“两票制”？国家医保局回应

“两票制”自推行落地后，对药品耗材价格体系影响深远。在带量采购不断扩围下，“两票制”是否还有存在的必要？近期，国家医保局就取消“两票制”的提案进行了回复。

国家医保局表示，由于历史原因，我国药品流通领域长期处于“多小散乱”的状态。药品流通链条长、流通秩序混乱，叠加违规的过票洗钱、带金销售等问题推高了药品价格。 “两票制”实施以来，起到了规范流通市场的作用，加快了流通领域的整合和规模化发展，是当时治理药品市场乱象的一项重要措施，为精简医药市场冗长流通环节发挥了积极作用。

经调研，一些医疗器械从业者都对赛柏蓝器械表示，“两票制”推行之前，国内医疗市场带金销售严重，医生用器械、用药拿回扣的现象屡见不鲜。某些个人和企业长期搅动市场，使行业陷入困顿。

医疗器械市场营销专家章敏分析：某种程度上，医疗行业是医院主导或者说医生主导的，他们具有选择权。如果能从制度设计上，既能限制灰色收入，又能提高医生的积极性，或者说减少医生不合理的主观选择空间，情况就将大有改善。

 “两票制”旨在打击医疗产品的价格虚高，打击销售环节的不正当竞争行为和商业贿赂。实行以来，改变了生产厂商与供应商（经销商）的合作模式和力量构成，生产和销售环节的责任权利、风险和收益被重新分配，医疗行业价值链生态发生重大变化。  

“两票制”推行后，所有票据在医院签收的时候均要核对，厂家、经销商、医院的发票要一一对应。这保证了两点：第一可以带来产品不串货，第二可以使产品流通环节透明，包括价格的公开等。这就缓和了厂家和经销商之间的关系，流通环节减少也降低这一环节的成本。

03 “两票制”带来的价格摸底，仍会继续

更为重要的是，专业人士表示，两票制是带量采购前的“价格摸底”。现在厂家开票给代理商，经销商开到医院，所有的价格包括供货价、发票全都要备案，所有价格都被监管，加价也有上限要求，整体价格形成的过程非常透明，到医院端是零差价，患者购买时就会很便宜。

“在低价基础上，如果后续对这个耗材进行带量采购，价格上也有了依据。比如该产品出厂价是10块钱，国家就知道底价是多少，就可以依据这个10块钱的低价来进行带量采购。”

章敏认为，“两票制”之前，流通环节相对散乱，很难摸清价格的具体情况。两票制之后，国家逐步采集到各个药械厂家的价格，价格变得透明，之后不断进行带量采购，价格就越来越明确，流通环节产生的费用也逐步清晰。

“厂家大概的底价是多少，原料是多少，成本是多少，出厂价之间到底会产生多大价差，国家会对这些进行测算分析，然后定一个合理的出厂价，这些年逐步积累数据之后，再进行带量采购。因为仅仅只有‘两票制’是无法满足需求的，还需要进行带量采购来规范整个价格体系。”

国家医保局在回复中表示，目前集中带量采购正在推进中，国家组织药品集中带量采购共采购294种药品，占公立医疗机构化学药和生物药年采购金额的35%，地方也探索了部分品种的集采，但是尚有大量的品种未被新的集采制度覆盖，还有些竞争不不充分的创新品种、独家品种尚不能纳入集中带量采购。因此，“两票制”仍然发挥着重要作用。

回复称，下一步国家医保局将会同相关部门推动集中带量采购常态化、制度化并提速扩面，逐步扩大集采产品覆盖范围。同时，进一步完善挂网药品价格形成机制，建立完善以市场为主导的价格发现机制，引导市场主体主动优化配送流程，挤出药品价格虚高水分。同时将相关部门把“两票制”与相关改革一体考虑。

因此，无论是“两票制”还是带量采购，通过体制机制来规范合理化药械流通环节仍然是整体趋势所在。

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