EHRA关于致心律失常型二尖瓣脱垂和二尖瓣环分离复合体的专家共识声明
翻译：二尖瓣学
摘要图示

风险分层方案：风险分层旨在评估MVP患者发生室性心律失常和心脏性猝死的风险，包括基于临床和影像学背景以及未发现的心律失常的两个阶段。在无室性心动过速的情况下，表型危险特征将触发心律失常筛查的强度。绿框表示绿心共识声明，黄框表示黄心共识声明。高危-持续性室速、多形性NSVT、快速（＞180次/分）非室速，室速/NSVT导致晕厥。
引言
二尖瓣脱垂（MVP）是最常见的心脏瓣膜疾病，约占一般人群的3%，超声心动图可对其特征进行良好描述。虽然在无二尖瓣关闭不全（MR）及继发左室改变时，二尖瓣脱垂大多为良性结局，但仍有一小部分患者存在较高恶性室性心律失常和心脏性猝死（SCD）风险。据报道在未经选择的MVP患者中，MVP和SCD的上述关联年发生率＜1%。但如尸检报告，在发生心脏性猝死的年轻患者中MVP发生率则为4%-7%之。因其事件发生率低及缺乏超大型队列研究，在一般人群和特定患者亚群中评估SCD中二尖瓣脱垂的准确发生率仍具有挑战性。通常可同时观察到二尖瓣环分离（MAD）和二尖瓣脱垂。MAD可导致被称为“卷曲”的二尖瓣瓣环运动异常。其与增加心律失常风险相关，因此为致心律失常型MVP 复合体的重要组成部分。 在过去的十年中，通过仔细检查心电图、多普勒超声心动图、心脏磁共振影像（CMR）、心脏计算机断层扫描影像（CT）并通过尸检结果确认，已采取多学科方法来识别具有高致心律失常风险的特定MVP亚组。 本共识总结了AMVP的识别、风险分层和治疗方面的主要知识空白，为AMVP患者的诊断和治疗提供实践性建议。共识声明按照彩色心形系统进行排序（表1）。

二尖瓣脱垂
定义和诊断标准
定义二尖瓣脱垂为在二尖瓣矢状切面上二尖瓣一个或两个瓣叶的收缩期位移超出二尖瓣瓣环平面以上≥2mm（图1）。二尖瓣脱垂的两个主要病因描述如下：
图1 有无二尖瓣脱垂的二尖瓣。经胸超声心动图收缩末期长轴视图上放大二尖瓣，（A）二尖瓣两个瓣叶在二尖瓣瓣环平面下<2 mm的位置（红线），可否定二尖瓣脱垂的诊断。(B) 二尖瓣两个瓣叶位移超出二尖瓣瓣环平面（红线）>2 mm（红色箭头），定义为二尖瓣脱垂。注意后瓣叶与左室心肌没有分离（无二尖瓣环分离）。

黏液（瘤）样二尖瓣脱垂，又称为Barlow病。其特征为组织过多，包括腱索增厚或延长，瓣环扩张和钙化，但腱索断裂的可能性较低。

弹力纤维缺乏（FED），其特征为腱索变薄、延长和（或）断裂概率高，典型表现为脱垂和不同严重程度的二尖瓣反流。此为二尖瓣脱垂最常见的形式。

注：1.myxomatous MVP，直译应为黏液瘤样变，但中文中一般采用黏液样变，另外按照科技名词审定委员会标准，现已不采用“粘液”之用法。2.FED为Fibroelastic deficiency（弹力纤维缺乏）的常见简称，译者在原文基础上增加。3.退行性二尖瓣关闭不全中在Barlow病和FED之间尚有过渡类型，但不在本文讨论。4.有关对DMR形态学billowing、prolapse、flail分型亦与本文无关。（国内有关专家共识将billowing翻译为假性脱垂值得商榷，因为笔者认为假性脱垂用于风湿性心脏病或AFMR导致的瓣叶pseudoprolapse似乎更为恰当，因为billowing属于退行性二尖瓣关闭不全的典型影像改变。）
流行病学
二尖瓣脱垂系西方国家最常见的瓣膜异常。根据目前定义，其发病率因不同检查人群而不同（随年龄增加而增加），在0.6%-3.1%之间变化，女性发病率略高，不同种群之间发病率相一致。运动员中二尖瓣脱垂发病率与普通人群类似。虽然绝大多数二尖瓣脱垂病例均为散发，但亦有家族聚集性病例报道。父母为二尖瓣脱垂者与增加5倍MVP风险相关，其一级亲属有30%-50%可能受影响。整体来看，二尖瓣脱垂患者的长期生存与普通人群无异，其预后主要由二尖瓣关闭不全的严重程度来决定。
结缔组织疾病背景下的二尖瓣脱垂（综合征型二尖瓣脱垂）
伴有胶原蛋白合成和加工异常的遗传性结缔组织疾病常以黏液样变二尖瓣脱垂为特征。Marfan综合征患者中二尖瓣脱垂发生率与年龄有关，＞60岁患者二尖瓣脱垂发生率可高达75%。据报道在Loeys-Dietz综合征患者中，二尖瓣脱垂发病率高达45%。另一方面，二尖瓣脱垂在Ehlers-Danlos综合征患者中的患病率约为6%。成骨不全症和成人多囊肾患者亦常报道合并二尖瓣脱垂。
长期结局及与猝死的相关性
二尖瓣脱垂的临床结局主要取决于二尖瓣关闭不全的存在及其严重程度，及其对左室功能和大小的影响。事实上，在MR或左室大小或功能无明显改变的情况下，二尖瓣脱垂被认为是一种预后良好的良性疾病。 然而，有关二尖瓣脱垂患者（不管是否存在MR）发生室性心律失常和心脏性猝死的报道引发关注，即一小部分患者可能发生室性心律失常和心脏性猝死的风险更高，并独立于MR严重程度和左室功能障碍。伴或不伴二尖瓣环分离的孤立性二尖瓣脱垂患者的心脏性猝死最早在病例报道中描述。后来心脏性猝死和二尖瓣脱垂的关联被Meta分析所证实。重要的是，发生心脏性猝死的二尖瓣脱垂患者似乎表现为一种独特的二尖瓣脱垂表型。 在已发表的青少年心脏性猝死病例系列研究中，二尖瓣脱垂的发病率为0-24%。在年轻心脏性猝死罹患者中，黏液性变二尖瓣脱垂的发病率在4%-7%之间，仅考虑女性亚组时则可达到13%。由于发病率低，难以对二尖瓣脱垂人群中每年发生心脏性猝死的风险进行估计。一些研究者估计在0.2%-0.4%之间，但据报道瓣叶连枷（flail leaflet）改变导致重度MR的心脏性猝死发生率为1.8%，对于无症状连枷改变且射血分数正常的患者心脏性猝死发生率较低(每年0.8%），在社区人群中可低至0.14%。心脏性猝死的额外风险更难评估，因为一般人群心脏性猝死的发生率与年龄高度相关。 一些研究者虽然估计二尖瓣脱垂患者发生心脏性猝死风险为一般人群的3倍，但在无MR的二尖瓣脱垂患者中，心脏性猝死的风险可能仅略高于正常水平，在合并重度退行性MR的二尖瓣脱垂患者中则为两倍，合并心衰或左室功能不全迹象者则明显更高（NYHA III-IV患者的心脏性猝死风险高达7.8%/年，相比于无症状患者的1%/年）。最近，通过24小时holter监测、临床和超声心动图评估进行综合表征的连续孤立性二尖瓣脱垂病例的大型队列研究表明，室性心律失常常见，但很少为严重者。然而，与退行性MR严重程度无关，严重心律失常与随着时间推移累积的超额死亡率独立相关。因此，似乎存在一种MVP表型，易于随着时间的推移发展为室性心律失常，当室性心律失常变得严重时，死亡和心脏性猝死的风险增加。
二尖瓣环分离
定义
二尖瓣环分离（MAD）的特征为心室肌和支撑二尖瓣后叶的瓣环之间的收缩期分离，反之如无二尖瓣环分离，二尖瓣瓣环仍附着在心房和心室的心肌或心内膜上。因此，二尖瓣环分离与附着正常心室肌的机械瓣环功能的丧失有关，但保留其电功能，即在电生理上隔绝左房和左室。由于瓣环前侧主动脉瓣瓣叶和二尖瓣前瓣叶之间的二尖瓣-主动脉瓣纤维连接，二尖瓣环分离沿瓣环周向延伸受限。因此，二尖瓣环分离仅可在后瓣叶附着处观察到。其可在后瓣叶的所有扇贝小叶下方不同程度地向外侧延伸，但更倾向于在中心后瓣扇贝小叶。
诊断标准 
在经胸超声心动图或心脏磁共振的长轴切面中，比较容易识别MAD沟槽。心脏CT扫描亦可诊断。二尖瓣环分离合并二尖瓣脱垂根据二尖瓣环的位置来界定，但存在二尖瓣环分离时，瓣环在整个收缩期特别难以准确界定，因其在收缩中期迅速向后下降至心室肌基底部。相反，基底部无附着的心室肌较正常更向心尖部凸出，形成MAD沟槽的心尖侧边缘。二尖瓣瓣环的这种后向运动亦被称为“卷曲”，并可更广义地指二尖瓣后瓣环和其相邻后基底段心肌的异常或过度收缩期向上运动，并伴有显著的基底段心肌增厚和肥厚。二尖瓣瓣环的位置在放大二尖瓣的长轴切面可得到最好的识别，通过使用尽可能高的帧率和逐帧回顾图像。采用该法可观察到从收缩早期至末期瓣环的薄层结构（图2）。反过来，二尖瓣环位置的精确定位使测量MAD沟槽宽度和MAP深度成为可能。相应地，定义MAD的上界为后瓣附着于瓣环/左房壁水平，而下界则定义为左室心肌水平。如未进行动态检查，附着于正常构造瓣环的过多后瓣叶组织可被错误地解读为MAD。在超声心动图和心脏磁共振检查（框1）中，均须进行这样的动态分析。

图2 经胸超声心动图（TTE）显示，二尖瓣脱垂伴和不伴二尖瓣环分离。收缩末期的TTE长轴切面显示双瓣叶二尖瓣脱垂合并长度为11mm的二尖瓣环分离（黄线）与（B）无二尖瓣环分离。红线表示二尖瓣瓣环平面。
在胸骨旁长轴切面（或心脏磁共振的等效矢状位切面）上测量MAD长度，从后瓣叶附着于分离的二尖瓣环位置至膨出的左室心肌边界处。多年份反复进行的 二维经胸超声心动图值得关注。二尖瓣环分离被描述为围绕瓣环周边的连续体，并与正常组织交织在一起。瓣环分离在右心亦可存在（即三尖瓣环分离，TAD）。 此外，综合征型二尖瓣脱垂可在幼儿期即出现二尖瓣环分离，但二尖瓣环分离会否随时间推移而进展仍待进一步研究。当存在其他指征（如术前检查）或经胸超声心动图无定论时，可通过2D或3D经食管超声心动图对二尖瓣环分离进行评估（图3）。最后，应通过2D经胸超声心动图和心脏磁共振检查（图3和4）进行额外的心尖四腔心和二腔心视图确定MAD的侧向延伸。心脏磁共振可能对于诊断敏感性更高。

图3 经胸超声心动图和经食管超声心动图上的二尖瓣脱垂和二尖瓣环分离。(A) TEE三维视图，显示P2的大面积脱垂，通过现有的 "photo-realistic "工具进行精确评估。如120°TEE（B）和TTE心尖四腔心切面（C）所示，二尖瓣大量反流与左房严重扩张有关。在这些TEE（D）和TTE（E）切面上均可诊断10mm的MAD。

图4 心脏磁共振显示二尖瓣脱垂和二尖瓣环分离。收缩末心脏磁共振长轴视图显示二尖瓣脱垂与二尖瓣环分离（黄色箭头）。红线表示二尖瓣环的平面。 致心律失常二尖瓣复合体/表型 致心律失常型MVP表现：提议共识定义和分类   致心律失常型二尖瓣——定义  致心律失常型二尖瓣复合体定义为：存在二尖瓣脱垂，伴或不伴二尖瓣环分离，合并频繁和/或复杂室性心律失常，且无任何其他明确心律失常底物（如活动性缺血、其他明确病因所致心室瘢痕、原发性心肌病或离子通道病，框2）。

致心律失常型二尖瓣——表型 
写作委员会确认该复合体疾病谱中的两种主要表型：重度退行性二尖瓣反流  无论瓣膜形态如何，二尖瓣脱垂合并重度二尖瓣反流（MR）超额死亡（包括超额心脏性猝死）风险相比于一般人群均增加。症状严重、合并房性心律失常和左室收缩功能下降的患者发生心脏性猝死风险更高。但即使无上述危险因素，合并至少中-重度MR的二尖瓣脱垂患者亦可导致超额死亡率和超额心脏性猝死率，其发生率达一般人群的两倍。外科手术纠正MR似可使总死亡率和心脏性猝死发生率正常化。 重度黏液性变MVP——与MR严重程度无关 
作为一个群体，不伴有重度MR或左室功能障碍的二尖瓣脱垂患者总体生存率与一般人群相当。然而一些二尖瓣脱垂患者可在不合并相关病理情况下发生心脏性猝死的报道，表明存在呈恶性病程的小型亚组。形态学上该表型最常包含二尖瓣环分离、严重的粘液样变伴有显著瓣叶冗余，瓣叶过长和增厚，及（大多数但不总是）双瓣叶二尖瓣脱垂。MR可从无至重度不等。此表型并不局限于年轻患者，且与更频繁发生室性心律失常有关。二尖瓣环分离似为该表型的一个重要组成部分。重要的是，这些患者的心律失常结果与性别、MR严重程度、LVEF或双瓣叶二尖瓣脱垂无关。
房性心律失常表型
合并左房扩张的二尖瓣脱垂（MVP患者）引发房性心律失常的风险更高，即超过预期来自MR的部分。合并左房扩大和心房颤动与超额死亡有关，并独立于所有基线特征（包括MR严重程度和左室参数）。重要的是，外科手术后可改善生存，表明严重左房扩大和房性心律失常（即使是阵发性的），亦应在临床决策中予以考虑。
不伴MVP的MAD
虽然二尖瓣环分离合并二尖瓣脱垂发生率高，且与室性心律失常事件发生相关，但在静态心脏磁共振检查中已报告不伴二尖瓣脱垂的孤立性二尖瓣环分离。但由于精准确定二尖瓣瓣环位置存在困难，其确切特征及二尖瓣脱垂是否可能尚未被发现仍不确定。更为缺乏证据的是其与临床结局的关系。因此，需要长期随访的大样本队列研究来更好地定义不伴二尖瓣脱垂的二尖瓣环分离及其结局和后果。
心律失常的决定因素 临床危险因素
来自存在二尖瓣脱垂的心脏性猝死患者的病例报道和尸体解剖研究表明女性的患病率偏高。这可能为选择偏倚的结果，因为一项全国性尸体解剖研究发现类似性别占比，而连续二尖瓣脱垂患者的大型队列研究未能发现性别和心律失常之间的任何关联。 几种非特异性症状，如胸痛、心悸、运动后呼吸困难和晕厥曾归因于二尖瓣脱垂。心悸和胸痛常见，但在伴或不伴室性心律失常病史的二尖瓣脱垂患者中报告的比例相似。
T波倒置
长期以来认为复极异常是二尖瓣脱垂患者心律失常风险的标志。最一致的特征为T波倒置（TWI），其最常出现在下壁和侧壁导联（图5）。在伴恶性心律失常的二尖瓣脱垂患者中，大多数（65%）可观察到QRS波正常情况下的T波倒置或双相T波；更为重要的是，在一项大型未经选择二尖瓣脱垂患者队列中，T波倒置或双相T波与室性心律失常独立相关。这被认为是乳头肌和邻近心肌异常拉伸和（或）同一区域局部复极化紊乱的结果。但作为心律失常高风险的标志，上述发现的特异性值得怀疑，因为合并二尖瓣脱垂的受试者中报道T波倒置发生率可高达40%。

图5 十二导联心电图显示下壁-侧壁导联T波倒置。一位44岁女性的心电图，她出现室颤，并发现有二尖瓣脱垂。心电图显示II、III、AVF、V4-V6导联有明显的T波倒置。
QT间期延长
在约80例二尖瓣脱垂受试者中发现QT间期比对照组延长，但并非所有报道均是如此。此外发现QT间期延长与更严重的瓣叶脱垂和前瓣叶增厚相关，并在二尖瓣脱垂患者中与室性心律失常独立相关。虽然在一些大型人群研究中QT间期延长一直被证实与心脏性猝死相关，但迄今为止其与二尖瓣脱垂或二尖瓣环分离受试者死亡率的关系仍待确定。
碎裂QRS
碎裂QRS (fQRS）的定义为在R波或S波中存在额外的R波（R'）或切迹，或在相邻两个导联中存在＞1 R'。已证实其为局部瘢痕的标志，并在不同人群中与心律失常死亡和心脏性猝死的风险增加有关。最近一项研究表明，二尖瓣脱垂患者中碎裂QRS与复杂室性心律失常（表2）相关。

此特征在二尖瓣脱垂患者中的敏感性和特异性及其在临床实践中价值有待进一步研究。
室性期前收缩
在重复进行的标准心电图上观察室性期前收缩（PVCs），通常象征着室性异位搏动负荷严重。虽然不能推断总室性异位搏动负荷，但捕获的非持续性室性心动过速（NSVT）是风险较高的标志（表2）。所观察到PVC形态通常与乳头肌或二尖瓣瓣环或左室基底部起源相一致。
|Holter监测
二尖瓣脱垂患者24小时Holter监测中室性心律失常很常见，据报道占43%-85%。大多数患者表现为轻-中度室性心律失常，重度者少见（＜10%）。

24小时Holter监测作为所有二尖瓣脱垂患者（包括无症状患者）评估心律失常负荷和疾病预后的筛查方式优于标准心电图检查。对于大多数无症状二尖瓣脱垂患者，24小时Holter监测中发现非频发简单型室性心律失常（单发PVC总负荷<5%）可能不需要进一步评估。在24小时Holter监测检测到的有症状的轻度室性心律失常患者需要更长程的心律监测（∼7天），以准确识别总体PVC负荷。然而，多灶性室性异位搏动、短联律间期PVCs或快速非持续性室性心动过速（NSVT）患者存在发生心脏性猝死的风险，值得进一步研究（图6）。在Holter监测中，不明原因的晕厥前驱或晕厥伴频发或复杂型室性心律失常（见表2），强烈推荐考虑长程心律监测（如重复进行Holter监测，体外型external或植入型implantable心电事件记录仪loop recorders），尤其是在存在其他表型风险特征时。

图6 24小时Holter监测显示复杂型室性异位搏动和非持续性室性心动过速（NSVT）。图为两名患有二尖瓣脱垂、二尖瓣环分离和心悸的患者的24小时Holter监测，显示右束支阻滞合并非持续性室性心动过速，可能起源于后内侧乳头肌。
心律失常的超声心动图预测因素 心律失常病理生理预测因素
MR的定量评估对于评估室性心律失常风险非常重要，因为一些研究已证实MR严重程度增加相关超额死亡率，及额外增加重度退行性MR患者的心脏性猝死风险。MR的定量评估可通过多普勒超声心动图来实施，根据通过多普勒或联合多普勒和左室容积测量的方法对搏出容积进行测量。但最常用的方法是由彩色基线偏移来定义血流汇聚半径的血流汇聚法，又称近端等速表面积法。使用这些方法测得的变量为反流容积和有效反流口面积。重度退行性MR的阈值为反流容积≥60ml，有效反流口面积≥40mm2，但死亡风险在有效反流口面积为20-30mm2时即已增加，且随其数值增大死亡风险呈线性增加。 退行性MR伴左室功能减低本身也与较高心脏性猝死风险有关，尽管其与室性心律失常的因果关联尚未得到证实。左室射血分数（LVEF）＜60%和收缩末径≥40mm是左室功能减低的公认标准，亦为二尖瓣外科手术的指征。
心律失常的形态学预测因素
与心律失常有关的形态学特征包括二尖瓣环分离和严重黏液样退行性变，其特征为瓣叶增厚冗余和多节段、双瓣叶二尖瓣脱垂。它们共同存在是致心律失常型二尖瓣脱垂复合体典型表型的特征。存在致心律失常型二尖瓣脱垂复合体的患者有发生室性心律失常的超额风险，且与MR严重程度无关。重要的是，双瓣叶脱垂在二尖瓣脱垂患者中相当普遍，虽然小型病例系列研究表明与较高的死亡率相关，但这尚未在更大队列或基于人群的研究中得到证实。值得注意的是，二尖瓣脱垂患者中二尖瓣环分离本身亦与随访期间发生的室性心律失常有关。然而在随访前10年内的二尖瓣环分离与超额死亡率无关，因为发生心律失常常在二尖瓣脱垂和二尖瓣环分离诊断后很久才会出现。在发现严重心律失常后，心脏性猝死和超额死亡率更加延后。尚不清楚二尖瓣环分离深度是否是更频繁心律失常的预测因素，二尖瓣环分离相关心律失常的机制亦不清楚，尽管推测心肌纤维化为其致病因素。
心律失常的心肌应变预测因素
致心律失常型二尖瓣脱垂复合体患者表现为黏液样退行性变更多见（40% vs 60%）和左室机械离散。虽然整体纵向应变（GLS）值可保留（相比无心律失常患者略有改变），但可观察到纵向应变峰值出现一定程度上的离散。在明显二尖瓣环分离和二尖瓣脱垂中常可观察到收缩期后形变，此为室壁形变和二尖瓣运动之间相互作用所致。纵向应变有助于评估二尖瓣和心肌之间的相互作用，亦有助于显示心肌形变时间模式的变化。有学者提出，提供这些相关自动测量参数可识别较高室性心律失常风险。但鉴于目前缺乏数据，尚需进一步研究其临床应用和预测价值。

图7 与二尖瓣环分离相关的左室机械离散。第一幅图：收缩末经胸超声心动图长轴切面（A）显示二尖瓣脱垂伴二尖瓣环分离（黄色箭头）。经胸超声心动图心尖四腔心（B）、三腔心（C）和二腔心（D）切面，用于测量整体纵向应变（E）。注意诱发机械性离散的分离和收缩后左室后基底段缩短（红色）。该患者曾因室性早搏而就诊。(F）这种分离与左室下外侧段心肌纤维化和轻度二尖瓣反流有关。第二幅图：收缩末经胸超声心动图长轴切面（G）显示二尖瓣脱垂伴二尖瓣环分离（黄色箭头）。注意，在经胸超声心动图心尖三腔心（H）和四腔心切面（I，J，K）上，分离累及二尖瓣后叶在瓣环上的全部附着点。分离深度仅为轻度，但周向延伸却很广泛。(L) 其导致机械离散，左室后基底段收缩后缩短。患者曾因心悸和室早＞10%而就诊。
心脏磁共振影像
尚可采用心脏磁共振一叠电影成像识别脱垂的扇叶，且心脏磁共振特别适合对二尖瓣脱垂患者室性心律失常进行风险分层，因为采用LGE可以无创地识别出局灶性心肌纤维化。总的来说，纤维化在二尖瓣脱垂中很常见，通常位于左室基底壁靠近瓣环的位置，包括乳头肌和下壁。重要的是，只有二尖瓣装置内（乳头肌和瓣环周边区域）的LGE与心律失常有明确的病理生理学联系。在这种情况下，其他区域LGE的意义仍不清楚。 任何标准心脏磁共振检查均可识别二尖瓣环分离，但要完整评估二尖瓣环分离在二尖瓣瓣环周向延伸的范围，需要6个左室长轴电影序列和层间旋转30°。全面的二尖瓣环分离评估应包括仔细描述二尖瓣、二尖瓣环分离严重程度、左室重构和纤维化。重要的二尖瓣特征包括双瓣叶二尖瓣脱垂、黏液样二尖瓣脱垂、收缩期二尖瓣瓣环扩大、脱垂深度、左室室外侧基底段与中段室壁厚度之比增加及存在卷曲。评估二尖瓣环严重程度包括沿二尖瓣瓣环延伸的范围和二尖瓣环分离宽度。二尖瓣环分离延伸范围和室性心律失常之间的关联仍未明确。
病理学证据
长期以来，二尖瓣脱垂一直是心脏性猝死的一个不受重视的原因。由于缺乏统一标准和对其作为心脏性猝死原因潜在作用缺乏认识，二尖瓣脱垂在病理检查中经常被忽视。故此导致二尖瓣脱垂真正负荷的不确定性。对合并二尖瓣脱垂的心脏性猝死患者二尖瓣结构的详尽分析表明，心脏性猝死与瓣环周长、瓣叶长度和厚度增加和左室心肌上心内膜纤维斑块——摩擦性病变——的存在或范围有关。在患有二尖瓣脱垂的心脏性猝死患者中，70%存在双瓣叶二尖瓣脱垂，50%以上存在后外侧室壁心内膜纤维斑块。此外相比对照组的正常心脏，组织学分析表明合并二尖瓣脱垂的心脏性猝死病例可显示二尖瓣环分离延长、左室纤维化。尤其是对于年轻心脏性猝死患者，所有病例在乳头肌和相邻游离壁水平和88%的病例在下基底段室壁均出现斑片状纤维化。
风险分层 推荐筛查
即使对于这一最常见和研究最充分的疾病，旨在评估室性心律失常和心脏性猝死风险的风险分层也是具有挑战性的。由于缺乏前瞻性的临床结果数据和目前的瓣膜指南中没有关于心律监测的建议，筛查致心律失常型二尖瓣脱垂的方法受到限制。 在这项新的尝试中，本专家组以三个支柱为指导：（i）基于现行指南的ICD所有常规适应证均适用于二尖瓣脱垂，（ii）致心律失常型二尖瓣脱垂，尤其心脏磁共振出现LGE时不应视为 "结构正常的心脏"，任何并发于二尖瓣脱垂的室性心律失常不应视为特发性或良性），(iii）已证明一些临床、心电图、超声心动图和其他影像参数（详见第6. 1节）与致心律失常型二尖瓣脱垂患者死亡和（或）室性心律失常风险增加相关，应在二尖瓣脱垂患者中对上述参数进行筛查。 所有二尖瓣脱垂患者均应进行SCD风险分层（绿心，表4）。二尖瓣脱垂患者的风险分层包括重点病史、12导联心电图、扩展心电图监测和详尽的超声心动图（绿心，见共识声明表）。根据室性心律失常可能性，使用心脏磁共振和心电循环记录仪的选择性更大。风险分层包括两个阶段，基于临床和影像学背景以及检测到的心律失常（图片摘要）。

临床和影像背景
在二尖瓣脱垂患者中，室性心律失常的风险并不一致，在特定情形下会更高。虽然从心脏骤停中恢复的患者有明显的严重心律失常，但其他患者则可能存在严重心律失常的风险。当患者出现不明原因晕厥甚至晕厥前驱症状时，风险比出现孤立性心悸要更高，而无症状时则更低。同样，诸如T波倒置、严重黏液样变性同时存在冗余瓣叶、二尖瓣环分离和普遍存在的双瓣叶脱垂、或心脏磁共振上的LGE等特征均代表室性心律失常风险较高。 因此，临床和影像背景强烈影响着探查严重室性心律失常是否存在的力度。如对于出现不明原因晕厥的患者，即使Holter监测中无室速，亦应通过扩展心电图监测或ILR进行持续心电监测，如有必要以最高敏感度来发现室性心律失常的存在。相反，在最初筛查Holter时无复杂型室性心律失常的无症状患者只需进行发作性Holter评估，如果出现表型风险特征则监测更为频繁。由于室性心律失常可能为继发性的，故有必要随着时间推移制定再评估计划，评估的频率和强度取决于表型风险特征的存在和数量。多种表型风险特征的存在提示有较高的心律失常风险，需更密切的监测。
已检测到的心律失常
很少有研究根据已检测到的心律失常，前瞻性或回顾性地探讨心脏性猝死甚至超额死亡率的可能性，下面的心律失常分级主要是根据室性心律失常一般性分级的延伸。
高风险
high risk：委员会认为在静止状态下，通过心电图、Holter或植入式心电循环记录仪检测到的下列室性心律失常为高风险。如在运动中检测到，是否具有类似高风险是可能的，但不确定。

除外来源于右室流出道或左室流出道的持续型室性心动过速（方框3）。

自发多形性非持续性室性心动过速。

快速（>180 bpm）非持续性室性心动过速（NSVT）呈单形性，与随后的超额死亡率有关。

中风险
intermediate risk：这一类别的定义更不明确。委员会认为以下室性心律失常视为可能中风险。

多形性PVC。

非持续性室性心动过速（NSVT）呈单形性，偏低心率（<180 bpm）。

高度频发或复杂型PVCs（室早二联律bigeminy PVC和成对室早couplets PVC）。

低风险 low risk：频发PVC但非复杂型室性心律失常（且无形态上高风险特征）的患者视为低风险。 对风险再分类反复评估的频率未得到很好的界定，但定期的Holter监测可能对该目的有帮助。 在无心脏结构异常的情况下，流出道室性心律失常视为良性。其在致心律失常型二尖瓣脱垂患者中的临床意义仍不清楚，但有人对一种可能的机制表示关注，即流出道异位起搏会诱发乳头肌中异常组织产生更为恶性的心律失常。
临床评估
必须进行全面的临床评估，以识别具有较高心律失常风险的二尖瓣脱垂患者。SCD家族史提示可将遗传性心律失常综合征，无论是散发型还是家族型。与致心律失常型二尖瓣脱垂有关的常见症状为心悸、胸痛和呼吸困难。但出现晕厥或晕厥前驱症状可能是心脏性猝死征兆，需及时进行彻底的检查。应从所有可用的心电图记录中获取室性心动过速或室颤病史。典型的二尖瓣脱垂听诊特征是心尖区高调、收缩晚期杂音，伴或不伴收缩中期的喀喇音，但不能推断心脏性猝死的风险。心尖区全收缩期杂音一般提示更严重的MR。虽然无任何孤立性临床特征可独立预测恶性心律失常或心脏性猝死，但临床表现为二尖瓣脱垂和不明原因的晕厥或心悸，提醒临床医生应进一步进行风险分层（表5）。
心电图监测
Holter监测
即使在无心悸的情况下，动态心电图监测也是建立致心律失常型二尖瓣脱垂诊断的重要工具。根据症状与无症状状态的Holter监测的有效性仍有待确定。可检测到频繁且有时多形性的室性期前收缩。不太常见地，可检测到复杂型室性心律失常，其当为严重时（非持续性室性心动过速＞180 bpm或更严重的室性心律失常）与随即的超额死亡率相关。有关PVC的预后意义的数据并不健全，但一些研究表明死亡率和心衰风险增加。 此外，Holter监测提供了关于心室异位起搏的总负荷及其形态、联律间期的信息，并可能捕获复杂的异位起搏。这些标志的临床重要性还有待确定（表6）。
植入型心电循环记录仪
Holter监测仪的持续时间较短，有利于植入型心电循环记录仪（ILR），作为改善致心律失常型患者的心律失常检测和风险分层的选择。虽然没有关于ILR在二尖瓣脱垂患者中效用的系统研究（只有病例报道），但其似乎是一个有用的选择，可以提高检测致心律失常二尖瓣脱垂的敏感性。因此，对于具有高风险特征的患者，如不明原因晕厥和Holter监测不确定者，或中度风险病例，如具有多种表型风险特征的患者，包括心脏磁共振呈LGE阳性，使用ILR似乎是合理的（表6）。
超声心动图检查
除应用超声心动图进行筛查外，还需要遵循基于指南的标准影像检查进行综合多普勒超声心动图。 应分析二尖瓣形态，并注意二尖瓣脱垂表型（黏液性MVP或弹力纤维缺失，伴或不伴瓣叶连枷），及哪个（哪些）瓣叶受累。 关于左室，考虑到脱垂容量负荷（如左房心室化部内位于左室心肌上方但在脱垂二尖瓣瓣叶下方的容积），可以调和一些二尖瓣脱垂患者出现的不成比左室扩大的现象。在存在二尖瓣环分离的情况下，应在收缩末期测量二尖瓣瓣环和脱垂瓣叶之间的脱垂容积。
该检查方案包括：

使用具体、支持性和定量工具对MR严重程度进行综合分级，根据指南将退行性MR从无到重度进行分类。

瓣叶长度和厚度的测量，在舒张中期胸骨旁长轴切面进行。可以在胸骨旁短轴切面上用M模式评估二尖瓣的冗余，根据指南可以通过评估多余的瓣膜组织增厚来进行分级。3D超声心动图和整体纵向应变（GLS）的应用具有额外价值，可更好地描述瓣膜特征及在左室水平的继发改变。此外，基于心尖四腔心切面的纵向应变机械弥散度对预测二尖瓣脱垂患者发生室性心律失常风险具有潜在的附加价值。

二尖瓣环分离长度，在收缩末期胸骨旁长轴切面上测量，定义为二尖瓣瓣口与心室心肌收缩期隆起之间的距离。在长轴切面上测量的范围为5-10mm。二尖瓣环分离可以在二尖瓣瓣环的不同位置观察。但在左室后壁观察到二尖瓣环分离时，与增加室性心律失常风险有关。

此外在收缩中期至晚期，使用多普勒的二尖瓣外侧环出现明显的高峰，与二尖瓣环分离有关（表7）。

心脏磁共振检查
心脏磁共振检查可完善超声心动图的发现，并提供更多关于心肌结构的独特信息，这对改善致心律失常型二尖瓣脱垂患者风险分层都很重要。心脏磁共振应在具有足够专业知识的中心进行，并在1.5或3T扫描仪上进行。心脏磁共振扫描方案应该是全面的，根据前面提到的定义，包括以下形态功能参数：

评估左室容积和功能（射血分数和节段性室壁运动异常）；测量左室质量和舒张末期厚度，包括基底与中段室壁厚度的比率。

评估左房和右室的大小和功能。

识别二尖瓣环分离（存在或不存在）并对其进行定量分析，至少从长轴视图看纵向长度，也可能是以度数表示周向范围。

识别收缩期卷曲（存在或不存在），如有可能对其进行定量分析。

测量二尖瓣瓣环直径（收缩末和舒张末前后径和连合间径）、舒张期瓣叶厚度、瓣叶长度和脱垂距离。

评估心肌纤维化或疤痕，描述其定位（尤其是在乳头肌或邻近心肌水平，及二尖瓣瓣环旁）及对其进行定量。

如果超声心动图对二尖瓣反流严重程度仍不确定，应在心脏磁共振上计算反流容积和分数。前者是由左室总容积（使用短轴电影图像的平面测量）和通过主动脉瓣的前向搏出容积（使用相位对比速度标测法）之间的差值获得。

在专科性强的中心，通过T1标测评估间质或反应性纤维化（表8）。

电生理检查
由于没有针对该人群的可靠数据，我们考虑标准的程序化刺激方案，包括从至少两个部位（右室心尖和RVOT）至ERP或200ms的多达三个额外刺激方案。通过提供三个额外刺激诱导多形性室性心动过速和心室颤动是一非特异性发现，不能预测未来SCD的风险。然而，诱发单形性室性心动过速可能更具特异性，如果定位在二尖瓣装置上，则与二尖瓣脱垂相关。
运动负荷检查
运动负荷试验可能是评估疑似运动诱发室性心律失常的重要工具。虽然没有数据表明这些心律失常在致心律失常型二尖瓣脱垂患者中的意义，但一些报告已经确定运动诱发的室性心律失常是心血管死亡的预测因素，即使在无症状患者中亦是如此。此外，运动负荷试验可能有助于评估运动耐力，特别是对希望从事体育运动的致心律失常型二尖瓣脱垂患者。与其他方式相比，运动负荷试验对于识别阻塞性冠状动脉疾病的价值有限，且在基线存在复极化异常的情况下，其可靠性可能更低。然而，在初步评估致心律失常型二尖瓣脱垂患者罹患冠状动脉疾病的可能性时，可以合理地将其与心血管危险因素一起列入（表9）。

治疗 药物治疗
目前关于致心律失常型二尖瓣脱垂患者的药物治疗的文献很少。但一些一般概念可以从相关的更好研究病例情形中推断出来。药物管理应针对具体的表现形式，以缓解症状和提高生存率为目标（如果有证据支持这一效果时）。
多发室性期前收缩
即使不合并结构性心脏病，心室异位起搏的存在和负荷亦与死亡率的增加有关。然而，没有证据表明旨在抑制无症状患者PVC的预防性治疗是有益的。 虽然对长期疗效的影响尚不清楚，但怀疑PVC诱发的心肌病应予治疗，以减少PVC频次。对于有症状的患者，无论其左室功能如何，也建议进行治疗。β受体阻滞剂和维拉帕米能改善症状，并能适度降低PVC负荷。氟卡尼、普罗帕酮和胺碘酮能更有效地降低PVC负荷，且常可改善左室功能。胺碘酮的潜在益处必须平衡长期治疗带来严重不良反应的风险。索他洛尔可有效降低PVC负荷，但未能改善左室功能。

PVC诱发的多形性室速/室颤
已有病例报道描述PVC诱发的室颤患者，诱因来自乳头肌或束支内的Purkinje纤维。少数病例已被描述为药物抵抗型，包括二尖瓣脱垂患者。奎尼丁可能在治疗短联律间期PVC引发多形性室速方面有重要作用，因为其对Purkinje系统有影响，尽管并未进行前瞻性验证，也未专门在二尖瓣脱垂患者中进行测试。
预防心脏性猝死（SCD）
尽管室性期前收缩和死亡率之间存在关联，但没有证据表明单独的药物治疗可以降低心脏性猝死的风险。因此，药物治疗应侧重于改善症状。所有情况下均应评估是否需要ICD（表10）。
1. ICD 业已确定的ICD一级和二级预防适应证也适用于二尖瓣脱垂患者。指南中ICD一级预防适用于尽管已进行3个月的最佳药物治疗，EF仍≤35%的有症状心力衰竭。目前尚不能确定二尖瓣脱出/退行性MR是否符合这一类型的适应证，因为在此情形下很少能观察到EF值处在此范围内。 指南中ICD二级预防适用于二尖瓣脱垂患者存在记录在案的心脏骤停（出现室颤或室速），且无可逆性病因。 一级预防植入ICD更为复杂，因为没有随机试验证实在任何二尖瓣脱垂亚组中的益处。在没有确凿证据的情况下，本委员会的结论是：对于出现不明原因的晕厥和通过心电图、Holter或植入型心电循环记录仪（ILR）及可能通过运动负荷检查发现的高危室性心律失常患者，ICD可作为重点考虑。 在没有任何诊断致心律失常型二尖瓣脱垂公开数据的情况下，除颤器类型的选择（皮下和经静脉）应遵循用于其他病因心律失常的同样考虑。应仔细评估出现的心律失常、对抗心动过速起搏反应的可能性或对心动过缓起搏的需要。在特定患者中，不适当电击的潜在风险应平衡血管内感染和导线失效的风险(表11)。

2. 室性期前收缩或室性心动过速消融
二尖瓣脱垂中室性心律失常最常表现为局灶性室性期前收缩，但亦可包括PVC诱发的室速或室颤及瘢痕相关的折返型室速。所有上述病变均可通过导管消融进行有效治疗。室性心律失常消融的适应证与二尖瓣脱垂表型无关，可能包括对存在难治性症状、药物治疗无效的患者，不能耐受药物治疗时，或患者倾向于进行消融术而非长期药物治疗时，进行PVC消融。 此外，对于PVC诱发的心肌病、PVC诱发的室颤或频繁进行ICD治疗的患者，可以建议对PVC或室速进行消融。二尖瓣脱垂中PVC通常与乳头肌或Purkinje系统有关，但消融乳头肌内病灶具有挑战性，常需要心腔内超声心动、接触力传感技术和冷冻消融，以改善导管接触和有效能量传递。在乳头肌处消融应谨慎进行，因为其少见可导致左室功能不全，并可能影响二尖瓣功能。瘢痕相关单形性折返型室速不多见，通常位于左室的下基底段或下外侧段。 二尖瓣脱垂中PVC消融的长期成功率在60%-84%之间。消融的结果似乎不受二尖瓣脱垂存在的不利影响。持续的室性心动过速和多灶性异位起搏的可诱导性可能表明随访期间室性心动失常复发的风险较高，并可能与更广泛的心肌病过程有关（心脏磁共振上晚期钆强化LGE程度较高）。

二尖瓣外科手术的价值
对致心律失常型二尖瓣脱垂进行外科干预仍存在争议，且仅限于小型病例序列和病例报道。虽然外科手术矫正重度MR趋于降低二尖瓣脱垂合并DMR患者的室性心律失常负荷，但研究结果并不一致。不同外科技术（修复或置换，瓣膜组织切除等）的各自作用尚不明确。对ICD的需求可能仍存在。中度MR患者的手术指征仍未确定。对合并重度MR而无室性心律失常的二尖瓣脱垂患者进行早期手术，可通过消除超额死亡率来恢复预期生命。故而，二尖瓣手术通过抑制瓣膜脱垂进展及其继发改变，可能对预防SCD有一定作用，并验证了二尖瓣脱垂中室性心律失常的机械性理论。设计完善的临床试验有必要更好地确定外科手术在致心律失常型二尖瓣脱垂中的作用（表13）。
来源：二尖瓣学

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