近几年来，医疗保障行政部门在打击定点医药机构及参保人员欺诈骗保违法违规行为方面积累了一定的实践经验，但对于像化妆品店等非定点单位直接参与欺诈骗保的处理鲜见成熟做法。近期，江苏省苏州市医疗保障局成功处理一起案件：某化妆品店通过收集参保人员的医保凭证合意骗取职工医保个人账户基金（以下简称：个账），用以兑换化妆品。此作为一类典型案例，笔者梳理分析向大家分享如下：

一、案件基本情况

社会监督员兰某某实名举报某化妆品店，称该店收集消费者的医保凭证进行刷卡套现销售化妆品等服务。

接到实名举报后，苏州市局执法人员进行实地暗访、分析研判案件线索，后续联合苏州市公安部门对该化妆品店进行现场检查，现场查获用于违法的66张医保凭证等涉案物品，执法人员对现场查获的涉案物品依法进行封存。经进一步调查发现，丁某某（该化妆品店实际经营者）为了促销、增加营业额，在销售自己店的化妆品时动起了歪脑筋，通过店外张贴小广告“刷医保卡买化妆品”吸引顾客，只要顾客带来医保凭证（职工医保），且确保卡内“个账”有足够的资金，购买化妆品时就不用出钱。丁某某主动收集来店消费人员的医保凭证，交给前来收卡的“卡贩子”在相关定点医药机构刷卡购药，每次统一刷卡结算的金额按55%比例，由“卡贩子”返现给该化妆品店。在收卡、刷卡及最后交易的整个作案闭环中，该化妆品店是最关键一环，该化妆品店实际经营者丁某某是该欺诈骗保行为的最主要实施者，且该违法行为发生在2019年至2022年之间具有连续状态。经查实，丁某某伙同他人收集参保人员医保凭证，通过在定点医药机构刷卡购药后获取返还现金的方式骗取医保基金（个人账户）支出，金额合计为85136.06元。

二、案件定性及处理结果

该化妆品店的实际经营者丁某某违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条之规定，破坏了医保行政管理部门对医疗保障基金的监督管理秩序。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一项、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款之规定、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十二条第三款、第十四条第二项及第十六条第一项、《江苏省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准表》第六项，责令涉案的参保人员和丁某某共同退回造成的医保基金损失85136.06元，处丁某某骗取医保个人账户基金支出金额三倍的罚款255408.18元。

三、案例分析

1、化妆品店参与骗保，是否可以行政处理

接到举报线索之初，执法人员也很疑惑：该化妆品店作为个体工商户并非使用医保基金的定点医药机构，对于这类市场主体的骗保违法行为，《中华人民共和国社会保险法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规并没有明确的处理处罚规定；《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第138号）相关地方政府规章也未明确涉及此类市场场主体欺诈骗保该如何处理。经与市场监督管理部门沟通，该部门也没有相应的规定来处理这类销售行为，与公安部门沟通，公安部门认为欺诈骗保涉及使用“个账”的，因个人账户里的医保基金属于个人的私有财产，此类行为难以被定性为刑事犯罪。经过行政调查发现，丁某某对该化妆品店参与骗保完全知情，且亲自主导并参与其中。通过与苏州市法制办、法院等多部门的充分沟通，一致认为该化妆品店的实际经营者是具有完全民事行为能力人，承担着“个体工商户”这一特殊市场主体行为的无限责任。经多部门讨论确定，对于此类市场主体的欺诈骗保行为应适用《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条依法进行行政处理。

2、综合运用协议与行政两种手段办理该案

该化妆品店骗保案主要涉及两家定点药店及八十几名参保人员，对于涉及的两家药店，因涉案时间跨度较大，主要证据难以采集，行政调查查实的涉嫌骗保证据不够充分确凿，违法的事实不够清楚，监管部门遂以“进销存”严重不符等进行协议处理，对涉案的两家药店给予解除医保定点协议，扣回“进销存”不符的金额；对涉案的八十几名参保人员，执法人员穷尽法律规定的手段，对已经取得联系并做了相关询问调查笔录的，责令其退回违法导致的医保基金个人账户支出金额，其它不能取得联系的涉案参保人员，责令医保经办机构暂停其医疗费用联网结算。

3、向丁某某追退可以避免医保基金“损失”

执法实践中，涉及众多参保人员的骗保案件，由于参保人员主观过错并不明显，责令退回骗取的医保基金主要由参与骗保的定点单位承担。本案中涉案参保人员与该化妆品店合意违法造成医保基金支出，参保人员的主观过错比较明显，向涉案参保人员依法追退，合情合理合法，更能达到教育个人的目的。鉴于本案丁某某及涉案参保人员负有共同退回医保基金的责任义务，部分涉案参保人员行政调查无法到达，骗取的部分医保基金只能由丁某某负责退回原财政专户，以此避免给医保基金可能造成的“损失”。

四、讨论和展望

1、骗取“个账”不在行刑衔接之列，需要法律法规进一步明确

社会保险建立之初，职工基本医疗保险基金已明确由个人账户和统筹基金两部分组成。刑法、行政处罚法、行刑衔接相关法律法规及相关司法解释已明确骗取基本医疗保险基金涉嫌犯罪的，应当及时移送公安机关依法处理。“个账”是基本医疗保险基金的组成部分，且相关法律法规部门规定等并未将涉及骗取个人账户的违法行为排除在行刑衔接范围之外，公安部门对此类案件线索不予受理，作为医保领域行刑衔接潜在的规则很值得商榷，立法部门需要进一步研究完善出台相关实施细则，对一线办案实践做出更好的指导。

2、充分发挥社会监督员社会监督作用

本案线索是由社会监督员实名举报的。自2019年苏州医保领域的社会监督员制度建立以来，很多社会监督员踊跃参与苏州市基金监管的各项工作，对基金监管建言献策，参与基金监督专项检查，积极提供案件线索，义务参与日常协助。社会监督员作为苏州市医保监管的一支重要力量正充分发挥着社会监督的重要作用。

3、知己知彼精准发力，暗访有助案件线索迅速突破

提前锁定并现场查获留存于该化妆品店的大量医保凭证，是本案定性的关键证据。执法人员需明白“暗访”与“钓鱼式执法”的边界，应严格把控暗访时相关人员的言行，避免“暗访”可能为后续行政执法带来其它不必要的麻烦。

4、医保电子凭证的普遍应用给基金监管带来新挑战

本案当事人是通过收集医保凭证卡片实物来实施违法行为。随着全国医保电子凭证普遍开通并广泛应用，未来通过线上传递医保电子凭证“医保码”进行违法违规操作，形式将更加便捷，手段将更加隐蔽，执法人员需要转变思路，创新方式方法以迎接新的挑战。

5、落实“个账”制度设计，降低“个账”使用风险

随着职工基本医保门诊共济保障机制的建立健全，“个账”计入标准模式及家庭共济等制度的落地实施，未来“个账”违法违规使用的行为应该会逐步减少，“个账”违法违规使用的风险势必会进一步降低。

行政处罚仅仅是监管一种重要手段而绝非目的，我们需要通过这样的案例来发现监管制度设计上的不足，需要通过典型案例向全社会宣贯行业自律、人人守法，需要通过典型案例向全社会宣传人人都是基金安全的守护者、责任人。

作者 | 董金顶 江苏省苏州市医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 刘新雨

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