作者：王华，白元（上海长海医院）

点评嘉宾：姜小飞（珠海市人民医院），周纬（贵州医科大学附属医院）

左心耳封堵术（Left Atrial Appendage Closure，LAAC）作为非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的替代方法，其应用于临床已超过20年之久。然而关于LAAC术后最优抗栓方案的选择仍未能达成共识。2022年底在JACC杂志上刊登了一项关于来自NCDR数据库的LAAC术后抗栓方案的真实临床世界注册研究，对我们未来在LAAC术后如何制定抗栓策略提供了很好的指导。  

文章题目：房颤患者左心耳封堵术后抗栓方案（Antithrombotic Therapy After Left Atrial Appendage Occlusion in Patients With Atrial Fibrillation）

文章来源：J Am Coll Cardiol. 2022 May 10;79(18):1785-1798. DOI: 10.1016/j.jacc.2022.02.047.

主要内容

研究意义  ：LAAC能有效降低非瓣膜性房颤患者的房颤相关性卒中已经得到证实，既往根据PROTECT AF和PREVAIL临床试验的结果，制定了Watchman封堵器植入后的抗栓策略，但真实临床实践中，接受Watchman封堵器植入的房颤患者其临床特征与RCT入选的患者有很大不同。因此LAAC术后抗栓方案的选择仍存在争议。术后不同抗栓方案可能导致术后不良事件发生率之间存在差异。了解不同术后抗栓方案与术后不良事件发生率之间的关系可为LAAC术后抗栓方案的选择提供指导意义。

研究目的  ：通过对美国国家心血管数据左心耳封堵术登记研究（NCDR）中的登记数据进行统计分析，研究术后抗栓方案与FDA批准的标准抗栓方案的变异率，以及不同抗栓方案在术后45天及6个月不良事件发生率。

研究方法  ：在NCDR数据库2016年1月1日至2018年11月30日接受Watchman封堵器封堵左心耳的35142例患者中，筛选出符合条件的31994例（91%）患者，统计术后抗栓方案，并分组为最常见的5种术后互斥抗栓方案，分为华法林和阿司匹林组、单独华法林组、直接口服抗凝药和阿司匹林组、直接口服抗凝药组（DOAC）、双联抗血小板组（DAPT），分别统计不同抗栓方案在术后45天和6个月任何不良事件、主要不良事件、任何卒中或TIA及再住院事件的发生率，采用调整后的COX回归衰弱分析法分析其统计学意义。

图1 研究流程

研究结果  ：在31994例患者中，11811例（36.92%）患者接受华法林和阿司匹林方案，4330例（13.53%）患者接受单独华法林方案，6649例（20.78%）患者接受直接口服抗凝药和阿司匹林方案，3948例（12.34%）接受之间口服抗凝药方案，1614例（5.04%）接受双联抗血小板方案，3642例（11.38%）接受其他方案。研究结果显示45天未调整的任何不良事件发生率分别为华法林和阿司匹林组（5.7%、4.4%），DAPT组（5.6%、4.3%），DOAC和阿司匹林组（5.3%、4.3%），华法林（4.0%、3.3%）,DOAC组（3.8%、3.2%）。不良事件发生率差异主要体现在出血事件，再住院、任何卒中或TIA、5mm的残余漏等事件发生率无明显统计学差异。DAPT组未调整的器械相关血栓发生率显著高于其他组。出院后6个月未调整的任何不良事件发生率、主要不良事件发生率分别为华法林和阿司匹林组（10.3%、9.7%），DAPT组（9.1%、9.3%），DOAC和阿司匹林组（9.1%、8.9%），华法林组（8.5%、8.6%），DOAC组（8.3%、8.0%）。

调整后的Cox回归衰弱分析显示：出院45天任何不良事件发生率、任何主要不良事件发生率华法林组(HR: 0.692;95% CI: 0.569-0.841/HR: 0.658; 95% CI:0.536-0.808)和DOAC组(HR: 0.731;95% CI 0.574-0.930/HR: 0.767; 95% CI:0.597-0.985)显著低于华法林和阿司匹林组，其他组之间无差异。再住院率华法林组(HR:1.405;95% CI:1.167-1.692)和DOAC组(HR: 1.275: 95% CI: 1.004-1.617)显著高于华法林和阿司匹林组。卒中或TIA、>5mm残余漏、器械相关血栓等事件发生率无明显异常。出院6个月任何不良事件发生率华法林组(HR:0.814;95% CI:0.712-0.931)显著低于华法林和阿司匹林组，任何主要不良事件发生率华法林组(HR:0.840: 95% CI: 0.737-0.958)显著降低，其他组之间无异常。再住院、卒中或TIA等事件发生率无明显差异。使用多变量Cox回归敏感性分析结果基本一致。

表1 术后抗栓方案分布情况

图2 不同抗栓策略之间出院后事件发生率比较

研究局限性  ：①该研究中所有不良事件的发生率是通过现场报告的数据捕获的，存在不良事件报告低估的可能；②研究通过出院抗凝和/或抗血小板药物比较了不良事件发生率，然而后续药物变化和这些转变的时间可能明显对结果产生影响；③由于本研究的时间框架，它仅包括接受Watchman封堵器的患者，而不包括 2020 年8月FDA批准的最新一代 Watchman FLX 封堵器。因此手术成功率、器械相关血栓、封堵器周围渗漏等发生情况可能会有所不同。

结论  ：该研究显示，在植入Watchman封堵器的31994例LAAC患者中，严格按照说明书或FDA推荐的术后管理方案的患者比例非常低，尤其是术后的抗栓方案比较多样，但与标准的华法林+阿司匹林方案相比，出院时采用华法林或DOAC单独抗凝治疗而不联合使用阿司匹林会显著降低不良事件发生，尤其是出血风险大大降低。且卒中/TIA、左房血栓或器械相关血栓的风险也没有明显增加，与其他方案类似。

专家点评 姜小飞教授   珠海市人民医院    

左心耳封堵术后的抗栓方案，一直是不可避免的热门话题。由于患者自身情况的不同，手术术式（如射频消融一站式、PCI一站式，先心病一站式）等特殊情况，以及植入器械的多样性，导致国内对于抗栓方案多种多样。但，绝大部分中心的抗栓方案的选择往往结合了指南的推荐以及患者的特点而进行的个体化制定。本文使用NCDR数据库，统计了在2016年1月1日至2018年11月30日接受Watchman2.5封堵器进行封堵左心耳且符合条件的31994例患者。统计术后抗栓方案，并分组为最常见的5种术后互斥抗栓方案，分为华法林加阿司匹林组、华法林组、新型口服抗凝药加阿司匹林组、新型口服抗凝药组、双联抗血小板组，分别统计不同抗栓方案在术后45天和6个月任何不良事件、主要不良事件、任何卒中或TIA及再住院事件的发生率。结果告诉我们，越强的抗栓力度带来了更高不良事件率（主要是出血风险），而低强度抗栓方案并没有带来卒中/TIA、心房或器械相关血栓的风险的增加。但是实验也有明显的局限性，主要来自于器械仅仅是WM2.5。LAAC术后的抗栓方案的选择，需要个体化，我们仍需要更多的研究来区分不同的封堵器，不同的术式，不同的患者基线情况，相信会更具有临床工作的实际指导意义。

周纬教授   贵州医科大学附属医院    

经皮左心耳封堵术（LAAC）是预防左心耳血栓形成的新型非药物治疗策略。目前，封堵器相关血栓、栓塞性事件和大出血风险仍然是LAAC术后的临床管理难点。由于患者情况和各种联合术式的不同，术后用药方案尚无准确的指南推荐。

因此，目前LAAC成功后的药物抗凝方案，大多依赖于大型临床研究中经验性策略，主要致力于减少左心耳封堵器械相关血栓和栓塞性事件风险，同时不显著增加出血风险。

就目前而言，LAAC术后抗栓方案主要是：①非抗凝禁忌患者，术后华法林或NOAC抗凝3个月，双联抗血小板药用至6个，再根据患者情况决定单抗使用时间；②抗凝禁忌患者，术后双联抗血小板药物3-6个月，再根据患者情况决定单抗使用时间。

本中心的术后抗栓方案参照专家与共识，采用术后短时间NOAC抗凝，一般为45天，评估封堵情况后再决定抗凝与抗板的用药时间，通常为3个月抗凝，后单抗板至6个月。经统计，本中心术后抗栓方案的DRT和出血事件发生率与本文数据无明显区别，且本中心DRT发生率极低。

本文研究数据主要来自于WATCHMAN 2.5，随着WATCHMAN FLX的上市推广及使用，LAAC有效封堵率达到100%的比例会逐渐上升，DRT事件发生率也会呈现明显下降的趋势。因此，WATCHMAN FLX的应用，是否会为LAAC术后抗栓用药提供新的证据，我们拭目以待。

专家介绍

白元 上海长海医院

上海长海医院心血管内科副主任，副主任医师，副教授，硕士生导师，住培医师导师。

中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员，中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会副主任委员，中国生物医学工程学会心律学分会左心耳封堵学组成员，中国房颤中心联盟第一届左心耳封堵工作委员会委员，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）青年会员，亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、上海市房颤联盟培训专家组专家，全军心血管疾病介入诊疗质量控制委员会第四届委员会先心及结构性心脏病介入工作组组员。

长期从事心血管疾病的诊疗工作，并以结构性心脏病和冠心病介入治疗作为主要专业方向，2017年赴德国H-G-W医院进修心血管介入技术。荣立个人三等功一次，被评为全国住培优秀带教老师、上海市住培优秀带教老师和第二军医大学吴孟超式优秀青年，获上海市医学科技奖二等奖一项，军队科技进步二等奖一项，参编专著30余部，发表论文50余篇，授权专利5项。

姜小飞 珠海市人民医院

医学博士、主任医师、心内科副主任（主持全面工作）、第八党支部书记 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组 委员；

亚太青年结构心脏病俱乐部黄金会员

中国人体健康科技促进会结构性心脏病委员会 副主任委员；

中国生物医学工程学会心律学会左心耳封堵学组 委员；

亚洲心脏病学会 理事；亚太结构性心脏病青年俱乐部 黄金会员；

澳门粤港澳大湾区心脏研究学会（澳门） 理事；

中国心血管医师创新俱乐部（CCI）广东分部 执行委员；

广东省医师协会心血管病学分会 委员；

广东省医师协会心脏病器械辅助治疗医师分会 常务委员；

广东省医师协会小儿心血管病医师分会 常务委员；

广东省医学会心血管病学分会 委员；

广东省医院协会心血管疾病质控管理分会常务委员（兼结构性心脏病组副组长）；

广东省健康管理学会肺血管疾病分会 常务委员；

广东省介入性心脏病协会结构性心脏病分会 常委委员；

广东省医学会心脏起搏与电生理学分会心房颤动学组 委员；

广东省医学教育协会心脏内科学专委会 常务委员；

广东省高血压达标中心联盟副主任委员；

广东省心脏康复联盟副主席；

《中国心血管病研究》杂志编委会 青年委员；

中国高血压达标中心认证专家委员会 委员；

WATCHMAN左心耳封堵全球带教专家；

德国布伦瑞克医学中心访问学者；

波鸿鲁尔大学附属bergmannsheil医院访问学者。

周纬 贵州医科大学附属医院

贵州医科大学附属医院心内科，副教授，副主任医师医学博士，硕士研究生导师 。

研究方向为起搏和心脏电生理,长期致力于心律失常介入诊疗技术.擅长心脏起搏器植入及管理，复杂心律失常导管消融等。

中华医学会心脏电生理和起搏分会及中国医师协会心律学专业委员会第一届中青年委员会委员，中国房颤中心联盟左心耳封堵工作委员会委员， 卫健委电生理培训基地导师 医师协会电生理培训基地导师。

在贵州省内率先开展冷冻球囊房颤消融术，个人已累计开展超过200台，擅长阵发性室上速，室速，房扑，房颤等快速性心律失常的介入治疗及病态缓慢性心律失常的器械植入介入治疗，左心耳封堵介入治疗。

曾于浙江邵逸夫医院心脏中心，德国，德累斯顿心脏中心研修心脏电生理。在国内外心律失常介入治疗方面发表多篇论文及个案分析，其中SCI 5篇。

王华 中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院

中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院心内科医师，长海医院心内科专业型硕士研究生在读。研究方向：左心耳封堵的临床应用效果评价。

来源：APSH青年俱乐部

百度浏览   来源 : APSH青年俱乐部   

版权声明：本网站所有注明来源“医微客”的文字、图片和音视频资料，版权均属于医微客所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源：”医微客”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，转载仅作观点分享，版权归原作者所有。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。 本站拥有对此声明的最终解释权。