近日，EHJ杂志对比总结了ESC/EACS与ACC/AHA指南对重度主动脉瓣狭窄管理的差异，欧美指南均强调心脏团队的重要性，强调对患者和影响手术的因素进行多学科评估，以制定最佳治疗策略。但两大指南在干预时机、瓣膜选择、SAVR vs. TAVI的选择方面存在较大的差异。

干预时机  

对于有症状的AS，如果患者属于低流量、低梯度伴左室射血分数降低，区分真正的重度AS和伪重度AS至关重要，因为前者必须通过瓣膜置换进行干预，而后者则通过药物来治疗潜在的心肌病。 欧美指南都要求通过多巴酚丁胺负荷超声心动图来确认是否存在真正的严重AS。

对于无症状的主动脉瓣狭窄，左室射血分数（LVEF）是制定干预策略的重要考虑因素。如果LVEF保留、正常流量、低梯度，且患者无症状，欧美指南均认为患者为中度狭窄，建议定期随访。如果是重度无症状AS合并LVEF<50%，欧美指南均建议进行瓣膜介入治疗。

ESC/EACTS推荐对LVEF>55%且主动脉Vmax≥5 m/s的低风险患者进行干预，反映了早期SAVR对无症状AS患者的潜在生存益处。

图1. 影响主动脉瓣狭窄干预方式的因素

图2. ESC/EACS与ACC/AHA在干预时机上的对比

瓣膜选择：机械瓣 vs. 生物瓣  

ACC/AHA指南强调，50岁以下无抗凝禁忌证的患者应使用机械主动脉瓣，65岁以上的患者应采用生物瓣膜，50–65岁的患者应通过共同决策和患者因素决定瓣膜选择（COR 2a，LOE B-NR）。

ESC/EACS指南建议 ，60岁以下的患者应考虑使用机械瓣膜（COR IIa，LOE B），65岁以上的患者应使用生物瓣膜（COR-IIa，LOE C）。

TAVI vs. SAVR  

1. 年龄

欧美指南均强调年龄是决策治疗方案的主要考虑因素。ESC/EACS指南声明“SAVR推荐用于75岁以下手术风险较低的年轻患者（STS-PROM/EuroSCORE II<4%），TAVI推荐用于≥75岁的患者”（COR I，LOE A）。

ACC/AHA指南则建议在重度AS患者中：①<65岁或预期寿命>20年，推荐SAVR；② 在对预期寿命和瓣膜耐久性之间的平衡进行共同决策后，建议65–80岁且无经股动脉TAVI解剖学禁忌的患者，选择SAVR或经股静脉TAVI。

2. 二叶式主动脉瓣

TAVI越来越多地被考虑用于低风险和年轻患者，其中许多患者可能具有二叶式解剖结构。ACC/AHA指南建议这些患者接受SAVR治疗，TAVI作为替代治疗。ESC/EACS指南则指出，SAVR在二叶式AS和相关主动脉病变患者中仍然更合适。

3. 非经股TAVI

首选经股入路，存在经股禁忌证的患者可选择腋窝入路等替代途径。

小结  

作为一种严重而复杂的疾病，主动脉瓣狭窄的治疗方法仍在快速发展。了解当前的临床实践指南对于有效的患者管理和共同决策至关重要。本文综述了2020年ACC/AHA指南和2021年ESC/EACS瓣膜病管理指南对主动脉瓣狭窄管理的差异，并总结了三大关键区别：

①欧洲指南建议对LVEF为55%的无症状患者开始进行干预；相比之下，美国指南建议无症状患者进行连续超声心动图成像，LVEF为60%时开始干预；

②欧洲指南建议外科生物瓣的年龄阈值≥65岁，而美国指南采用多个年龄类别，为患者因素和意愿提供了空间；

③尽管证据有限，指南支持TAVI和SAVR的不同年龄界限。

来源：

Grace Lee, Joanna Chikwe, Milan Milojevic, et al. ESC/EACTS vs. ACC/AHA guidelines for the management of severe aortic stenosis. EHJ, 12 January 2023.

编辑/排版：医心编辑部

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