（一）定义

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，其与冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（冠心病）^［10］。冠心病主要包括两大类，即SCAD和急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）^［11］。

SCAD亦称为慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS），主要分为3类，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病、ACS之后稳定的病程阶段^［8］。慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，典型临床表现为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。ACS之后稳定的病程阶段，患者通常无症状，处于长期、静止、无典型缺血症状的状态^［7］。

SCAD合并心理问题是心脏心理（双心）疾病的一种。双心医学是研究和处理心血管疾病合并精神心理问题的学科，是从身体、心理、社会整体上防治双心疾病的学科体系，最终目标是改善患者心血管疾病的预后，实现患者躯体和心理康复，达到心身同治的目的^{［12, 13］}。现有研究显示抑郁、焦虑是SCAD患者最常合并的心理问题，且二者对SCAD患者预后影响很大，故本共识聚焦于解决SCAD患者抑郁、焦虑的心理问题。

临床上常使用的抑郁概念包括抑郁情绪、抑郁状态和抑郁障碍。抑郁情绪可以是一种正常的生理过程，持续时间短，不需要特殊的医学处理。抑郁状态是一组以明显的抑郁心境为主要特征的综合征，往往表现为病理性情绪、行为和躯体化症状，持续时间较生理性抑郁情绪略长，需要医学处理。抑郁障碍是指由各种原因引起、以明显而持久的心境低落为主要特征的一类心境障碍，持续时间超过2周，对患者社会功能有明显影响，达到临床诊断标准，须由精神心理科医师予以诊断，并进行积极治疗^［14］。

临床上常使用的焦虑概念包括焦虑情绪、焦虑状态和焦虑障碍。焦虑情绪的主观体验是紧张和担心，客观表现包括运动性不安，如搓手、来回走动等。焦虑情绪可以是一种正常的生理过程，持续时间短，不需要医学处理。焦虑状态常伴有多种躯体症状的主诉，包括肌肉紧张、头部不适以及口干、出汗等自主神经功能紊乱的症状，焦虑状态需要医学处理。焦虑障碍表现为过度地害怕和焦虑，导致个体、家庭、社会、教育、职业或其他重要领域的功能明显受损，达到临床诊断标准，须由精神心理科医师予以诊断，并进行积极治疗^［15］。

（二）流行病学

据《中国心血管健康与疾病报告2022概要》报道，我国心血管疾病患病率处于持续上升阶段，据推测心血管病现患病人数3.3亿，其中冠心病1 139万人^［16］。心理问题不仅影响冠心病的治疗，同时还对患者的预后造成不良影响。大量研究显示，抑郁和焦虑是心血管疾病发病和预后不良的预测因子^{［17, 18, 19］}。焦虑使冠心病患者的死亡风险增加21%^［20］，抑郁可使无冠心病的患者未来发生冠状动脉事件的风险增加30%。冠心病患者抑郁发生率为15%~30%^［21］，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后，冠心病患者抑郁、焦虑的发生率分别为36.09%、46.10%^［22］。此外，冠心病患者抑郁的发生率具有性别差异，女性急性心肌梗死后抑郁的发生率是男性的2倍^［23］。

（一）SCAD合并抑郁、焦虑的危险因素

SCAD的危险因素包括血脂异常、高血压、糖尿病、遗传因素、体力活动减少、男性、年龄（中老年）、吸烟、饮酒、精神心理应激、抑郁、焦虑等。

抑郁的危险因素包括女性、年龄（21~50岁）、社会经济地位低、人格特征（焦虑、抑郁、冲动）、社会环境（儿童负性事件、离异等）、躯体疾病（冠心病、糖尿病、帕金森等）、精神活性物质的滥用和依赖、药物因素等。

焦虑的危险因素包括遗传因素、社会环境（儿童负性事件等）、认知行为、人格障碍、躯体疾病等。

综上所述，SCAD患者合并抑郁、焦虑的危险因素包括遗传因素、人格特征、人格障碍、社会经济地位低、社会环境（儿童负性事件、离异等）、躯体疾病（糖尿病、帕金森等）、精神活性物质的滥用和依赖、药物因素等^［24］。

（二）发病机制

SCAD合并心理问题的病理生理机制主要包括免疫-炎症反应、凝血系统激活、下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）轴亢进、交感-肾上腺髓质系统激活、自主神经功能紊乱、内皮功能损伤、5-羟色胺（5-hydroxytryptaphane，5-HT）系统紊乱等^{［25, 26］}。抑郁、焦虑、心理应激或其他负面情感等可能通过HPA轴、5-HT系统等多种途径联合作用，促使心血管疾病的发生、发展，影响SCAD患者预后不良。而SCAD患者体内炎症水平较高、凝血系统异常、内皮功能损伤，容易出现神经-内分泌-免疫系统紊乱，导致抑郁、焦虑的发生^［27］。

（一）SCAD的诊断标准

SCAD的诊断具体可参考《稳定性冠心病基层诊疗指南（2020年）》^［4］。不同类型SCAD的诊断要点见表1。

表1  SCAD分型及其诊断要点

（二）SCAD合并抑郁、焦虑的筛查与诊断

1.SCAD合并抑郁、焦虑的临床表现：SCAD合并抑郁、焦虑的患者临床上除表现出SCAD相关症状外，同时合并抑郁、焦虑的症状。SCAD的相关症状包括胸闷、胸痛、气短、喘憋、心悸、恶心、出汗、发抖等。抑郁的临床表现以心情低落为主，其他表现还包括兴趣丧失、自罪感、注意困难、失眠、食欲下降和自杀观念，并有其他认知、行为和社会功能异常^［28］。焦虑在临床上主要表现为过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状，惊恐发作是急性焦虑发作的表现，患者可能出现濒死感、四肢发麻、呼吸困难等症状^［29］。

2.其他相关病史：询问高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、抑郁和焦虑等病史，以及家族心血管疾病病史和家族抑郁、焦虑病史也有助于此类患者的识别。

3.体征：SCAD合并抑郁、焦虑的患者，情绪激动时可出现第1、2心音同时增强，胸痛发作时常见心率加快、血压升高、皮肤发冷、出汗，还有可能出现一过性第3、4心音和二尖瓣关闭不全^{［4，30, 31］}。

4.辅助检查：常规检查包括，心电图；实验室检查，如心脏标志物［如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、高敏心肌肌钙蛋白I（hs-cTNI）、B型利钠肽等］、凝血指标（D-二聚体等）、血常规、肝肾功能、血脂等；超声心动图［如左心室射血分数（LVEF）、左心室短轴缩短率（LVFS）、室壁运动等］；胸部X线。患者近期如有胸痛或心脏不适症状，和/或上述指标有异常，建议进一步于上级医院就诊，进行以下检查——24 h动态心电图、胸部CT、冠状动脉 CT 血管成像（coronary artery CT angiography，CCTA）、冠状动脉造影、心肌核素显像及核素负荷试验等，以明确冠状动脉病变及心肌缺血情况^［32］。

5.心理问题的初筛与评估：可采用“三问法”对可能有心理问题的患者进行初筛。

3个问题分别为“是否有睡眠不好，已经明显影响白天的心理状态或需要用药？”“是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？”“是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现原因？”。如果有2个及以上回答“是”，则患者存在心理问题的可能性约为80%^［27］，需进一步进行抑郁、焦虑评估。

抑郁评估：采用“90秒4问题询问法”、2项患者健康问卷（patient health questionnaire-2，PHQ-2）对SCAD患者进行抑郁初筛。若PHQ-2得分≥3分或“90秒4问题询问法”4个问题均为阳性，则需进一步采用9项患者健康问卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）进行抑郁评估^［33］。PHQ-9是临床上常用的抑郁自评量表，用于评估患者近2周内的抑郁情况。

焦虑评估：采用“90秒4问题询问法”对SCAD患者进行焦虑初筛，若有2个及以上为阳性，则需进一步采用广泛性焦虑评估量表-7（generalized anxiety disorder scale-7，GAD-7）进行焦虑评估^［34］。GAD-7是临床上常用的焦虑自评量表，用于评估患者近2周内的焦虑情况。

研究显示，PHQ-9评估抑郁的特异度为82.5%、敏感度为88.3%，GAD-7评估焦虑的敏感度为86.4%、特异度为85.8%^［35］。

抑郁、焦虑的筛查和评估量表见附件1。

小结:在临床表现、病史、体征的基础上, 结合心电图、心脏标志物、超声心动图、CCTA或冠状动脉造影、抑郁或焦虑相关量表等的检查结果，识别及诊断SCAD合并抑郁、焦虑的患者。

（三）鉴别诊断

SCAD患者出现胸闷、胸痛等不适症状时，基层医师可通过病史、症状、体征及客观检测指标，如心电图、心脏标志物、超声心动图和胸部X线等，初步判断是因心理问题导致的，还是ACS发作以及冠心病以外的心脏疾病、非心脏疾病（如消化系统疾病、胸壁疾病、肺部疾病、皮肤疾病等）导致的。对于无法明确诊断的患者，需及时转诊上级医院。

（四）转诊建议

1.SCAD合并严重抑郁、焦虑障碍的患者需转诊精神心理科。

2.SCAD合并心理问题的患者若存在沟通障碍、人格障碍、精神障碍等，需及时转诊上级医院精神心理科。

3.SCAD合并心理问题的患者发生ACS，紧急处理后，需及时转诊上级医院。

4.SCAD合并心理问题的患者治疗后症状控制不理想，需转诊上级医院。

5.SCAD合并心理问题的患者惊恐发作，紧急处理后未缓解，需及时转诊上级医院。

6.SCAD合并心理问题的患者发生胸闷、胸痛等不适症状，不能明确排除器质性病变时，需及时转诊上级医院。

7.SCAD合并心理问题的患者有自杀倾向时，需及时转诊上级医院精神心理科。

 对于SCAD合并抑郁、焦虑的患者，应在SCAD常规治疗的基础上，对抑郁、焦虑进行干预。

（一）生活方式干预

1.相关知识科普：对患者进行SCAD合并心理问题的知识教育^{［36, 37］}。

2.饮食干预：患者应采取低盐、低脂、低糖饮食，应注意营养均衡^［38］。

3.运动干预：应根据患者具体情况制订个性化的运动干预计划，以不过多增加心脏负荷和不引起不适感为原则，对于老年人，提倡采用散步^{［39, 40］}（每日1 h，可分次进行）、保健体操、太极拳^［41］、八段锦^［42］等运动形式。

4.改善睡眠：应对SCAD合并心理问题的患者进行睡眠卫生教育，建议改善睡眠环境、规律作息时间、减少卧床时间，避免睡前饮用茶或咖啡等兴奋物质，避免睡前刷手机等^［43］。

此外，戒烟限酒、控制体重亦有助于SCAD的预防和治疗^{［44, 45, 46］}。

（二）心理疗法

1.心理支持：医师应认真倾听患者诉说不适症状和内心感受，尽量理解患者，并与患者达到共情，应耐心向患者解释病情，鼓励患者及其家属增强对治疗的信心，并共同努力配合治疗^［44］。

2.认知行为干预：主要针对因不合理认知导致的心理问题。着眼点在于患者不合理的认知问题，通过改变患者对己、对人、对事的看法和态度解决心理问题^［45］。

3.情绪释放减压疗法：结合中医针灸与西方心理学理念，让患者敲击特定的部位（如眉头、眼尾、眼下、鼻下、下巴、锁骨、腋下、头顶等），同时说出内心的压力事件，然后通过积极赋义转变信念和惯性模式，缓解身心不适^［46］。

4.音乐疗法：根据患者的年龄、心理状态、文化程度、家庭背景、个人爱好等选择合适的音乐，同时为患者提供安静舒适的环境，每次治疗维持30~60 min^［47］。

5.冥想：主要包括内观冥想（如观呼吸、身体扫描）、静坐冥想（如禅修、打坐）、正念冥想、运动冥想（如瑜伽、跑步）、专注冥想等。引导患者专注当下，集中注意力于自己的呼吸、身体感觉或肌肉，有意识地放松身心，每日15 min^［48］。

6.生物反馈：生物反馈是借助精密的专业工具探查和放大人体固有的生理变化过程产生的各种信息，然后通过显示系统将其转变为患者易于理解的信号或读数，在医务人员的指导下进行训练，使患者学会利用这些信号或读数，有意识地控制身体的各种生理、病理过程，促进身体机能恢复^［49］。

（三）SCAD的治疗

1.药物治疗：药物治疗的目的是改善缺血、预防心血管事件。

缓解症状、改善缺血的药物：包括硝酸酯类药物（如硝酸甘油），β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、贝凡洛尔等），钙通道阻滞剂（二氢吡啶类如氨氯地平、非洛地平、中长效硝苯地平等，非二氢吡啶类如维拉帕米、地尔硫䓬等）。

改善预后的药物：抗血小板药物（氯吡格雷、阿司匹林等），调节血脂的药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀等），β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（福辛普利、依那普利等），血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（如缬沙坦、厄贝沙坦等），醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）。

2.手术治疗：对于有心血管症状，且药物治疗效果不佳的SCAD合并抑郁、焦虑患者，建议转诊至上级医院，由心血管专科医师进行诊治，经过个体化评估，对有适应证的患者进行血运重建治疗，包括PCI和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）等。

（四）抑郁、焦虑的治疗

SCAD患者，合并轻度抑郁、焦虑时，建议进行营养神经治疗；合并中度、中重度抑郁、焦虑时，建议进行抗抑郁、焦虑的药物治疗；合并重度抑郁、焦虑时，建议转诊至上级医院精神心理科进行诊疗。

1.营养神经治疗：对于合并轻度抑郁、焦虑的SCAD患者，可予以谷维素、腺苷钴胺等药物营养神经^［50］。

2.抗抑郁、焦虑药物治疗：抗抑郁、焦虑药物的使用原则为，小剂量起始，逐步递增，采用最低有效剂量，以最大限度地减少不良反应；一般药物治疗2周左右起效，有效率与时间呈线性关系，如足量治疗6~8周仍无效，需考虑换药，可换用同类药物或作用机制不同的其他类型的药物，若效果仍不佳，则考虑转精神心理科诊治；治疗持续3个月以上时，需根据病情决定用药时间和停药时间^［51］。

抗抑郁、焦虑的药物种类较多，SCAD患者抗抑郁、焦虑治疗的一线用药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI），如草酸艾司西酞普兰，苯二氮䓬类药物，如阿普唑仑。研究显示SSRI心血管不良反应较小，较为安全，且基层医疗卫生机构较易获取，对于明确诊断SCAD合并抑郁、焦虑患者可考虑使用SSRI。

SCAD患者抗抑郁、焦虑治疗的二线用药包括5-HT_1A受体激动剂（如枸橼酸坦度螺酮）、5-HT_2A受体拮抗剂、5-HT再摄取抑制剂（如曲唑酮）、5-HT和去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）摄取抑制剂（如度洛西汀）、NE和特异性5-HT受体拮抗剂、多巴胺和NE再摄取抑制剂^［44］。

抗抑郁、焦虑药物的分类、作用及其使用注意事项等详见附件2。

（五）中医药治疗

SCAD合并抑郁、焦虑的中医治疗应遵循整体观和辨证论治的原则，运用阴阳五行学说、四诊合参的方法，结合多种辨证方法，选择中药、针灸等进行治疗^{［52, 53］}。

1.脏腑辨证：着重于心，重点考虑心与肝、脾的关系，可能与心脾两虚、心肝血虚、肝郁气滞、肝阳上亢等相关，“气短、疲劳乏力、脸色苍白、纳差”等症状多可能为心脾两虚，可予归脾汤等以益气健脾、养心安神；“默默不语、长叹气、悲观”等症状可能为肝郁气滞，可予酸枣仁、柴胡、白芍、合欢花、合欢皮、僵蚕、蝉蜕、灯心草等中药或相关方剂^［54］，以疏肝解郁、宁心安神；“易着急、生气、控制不住愤怒情绪”等症状可能为肝阳上亢。其次，考虑心与肺、肾的关系，可能与心肺气虚、心肾不交等相关；“气短、咳嗽、喘憋”等症状可能为心肺气虚；“失眠、腰膝酸软”等症状可能为心肾不交，可予黄连阿胶汤，以交通心肾。此外，“心与小肠相表里”，在治疗SCAD合并抑郁、焦虑的同时，亦需考虑固护胃肠。

2.气血辨证：由于“心主血脉”“气为血之帅，血为气之母”，SCAD合并抑郁、焦虑的初始阶段多为气滞血瘀，予银杏叶滴丸类药物以活血化瘀^［55］；久病后易转为气血亏虚，故在行气活血治疗同时亦需要考虑“久病多虚”的情况，适当加以益气补血，予人参果实总皂苷类药物以益气安神^［56］。SCAD患者常服用抗血小板药物，也可同时服用抗凝药物，故活血化瘀治疗的同时应考虑患者的出血风险，及时调整用药剂量和时间。

3.经络辨证：经络具有运行气血、联络脏腑表里的作用，基于该理论，考虑SCAD合并抑郁、焦虑多与“手少阴心经”“手太阳小肠经”“手厥阴心包经”“足厥阴肝经”“足阳明胃经”“任督二脉”相关，疏通经络，调畅气血，有助于调理脏腑，从而产生良好的治疗效果。针刺治疗建议的穴位包括内关、神门、足三里、丰隆、三阴交、合谷、太冲、太溪、百会等，需根据实际情况选择穴位、恰当运用补泻手法。

此外，中医理论认为七情内伤是疾病发生的重要原因之一，七情指“喜、怒、悲、思、忧、恐、惊”，脏腑亦是有情感的，五脏“肝、心、脾、肺、肾”分别对应“怒、喜、思、忧、恐”。SCAD合并抑郁、焦虑的发病与七情内伤有关，情志相胜疗法可供参考，如“思胜恐，喜胜忧，忧胜怒”。

SCAD合并抑郁、焦虑的诊疗流程详见图1。

图1  SCAD合并抑郁、焦虑的诊疗流程

小结:对于SCAD合并抑郁、焦虑的患者, 应在SCAD 常规治疗的基础上, 结合饮食、生活、运动指导, 适当选择心理治疗, 并根据抑郁、焦虑程度, 选择营养神经治疗、抗抑郁焦虑药物治疗, 还可考虑中西医结合治疗。

在基层医疗卫生机构建设具有双心疾病诊治能力的特色科室对于SACD合并心理问题的诊治与管理具有重要意义，同时有利于推进双向转诊体系建设，提升基层医疗卫生机构在心血管疾病领域的服务能力和水平。

（一）预防

基层医师应协助并监督SCAD患者改善生活方式，控制血糖、血压、血脂、尿酸、体重指数（body mass index，BMI）等危险因素，遵医嘱用药，定期门诊复诊，及时调整药物治疗方案等。

（二）随访

双心疾病往往与不良的生活方式、心理状态及躯体因素有关，需要综合干预和系统化的全程管理。基层医师是基础医疗的主体，应熟悉并了解患者病情，通过建立健康档案，有计划地进行健康教育，针对性地定期随访，评估患者的心理及心脏情况，制订个体化的干预方案，并注意让家属参与到患者的治疗过程中，协助建立家庭支持体系，以促进患者自我健康管理。为患者提供生理、心理和社会的全面、全程管理与关爱。

随访方式：门诊、电话、微信等。

随访频率：若病情反复、加重或不稳定，随访间期可为2周、1个月或3个月；若病情稳定，随访间期可延长至半年至1年。随访内容详见表2。

表2  SCAD合并心理问题患者的随访内容

小结:基层医师应为SCAD合并抑郁、焦虑患者制订包括预防及随访在内的疾病全程管理方案。

《稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识（2023年）》编写专家组

组长：刘梅颜 谭学瑞 黄抒伟

专家组成员（按姓氏拼音排序）：曹霞（北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心）；陈漠水（中南大学湘雅医学院附属海口医院 海口市人民医院）；迟云鹏（首都医科大学附属北京安贞医院）；董波（山东第一医科大学附属山东省立医院）；高峰（延安大学附属医院）；何东方（首都医科大学附属北京安贞医院）；黄抒伟（浙江省中医院）；康岩（北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心）；李丹（北京市通州区永顺社区卫生服务中心）；李果（首都医科大学附属北京安贞医院）；李伟（贵州医科大学附属医院）；林铮（浙江大学医学院附属第二医院）；刘传银（吉安市中心人民医院）；刘刚（河北医科大学第一医院）；刘梅颜（首都医科大学附属北京安贞医院）；刘勇（天津市第四中心医院）；刘园园（天津市胸科医院）；鲁楠（首都医科大学附属北京安贞医院）；马欢（广东省人民医院）；蒙春夏（广西壮族自治区脑科医院）；任明（青海大学附属医院）；石蓓（遵义医科大学心血管病医院）；孙孟君（济南脑科医院）；谭学瑞（汕头大学医学院第一附属医院）；汤成春（东南大学附属中大医院）；王乐（河北医科大学第一医院）；王志鹏（北京市昌平区中医医院）；韦玉华（广西壮族自治区脑科医院）；吴辉（广州中医药大学第一附属医院）；吴志忍（福建医科大学附属泉州第一医院）；杨澄周（通用医疗三〇〇医院）；张婷（湖南省中西医结合医院）；张燕（山东中医药大学附属医院）；张瑜（首都医科大学附属北京安贞医院）；赵越（北京大学人民医院）；周小翠（郑州大学第二附属医院）

执笔专家：曹霞 迟云鹏 董波 康岩 李丹 李果 林铮 刘梅颜 刘园园 马欢 蒙春夏 孙孟君 王乐 王志鹏 吴辉 吴志忍 杨澄周 张婷 张瑜 张燕 周小翠

90秒4问题询问法（抑郁筛查）

9项患者健康问卷（PHQ-9）

近2周内您以下症状出现的频率如何？

附件2 抗抑郁、焦虑药物简介

抗抑郁、焦虑药物及相关心血管注意事项

90秒4问题询问法（焦虑筛查）

广泛性焦虑评估量表-7（GAD-7）

近2周内您以下症状出现的频率如何？