一名17岁少女在2019冠状病毒病（Covid-19）大流行期间因发热和咳嗽入院。

在入院前10日，患者出现发热和咳痰，此前患者健康状况良好。她还有疲劳、眼睛发红、咽痛、鼻塞、鼻漏和肌痛。

此次入院前7日，患者在另一家医院的急诊科接受评估。检查时发现双眼结膜充血。据报告，肺部听诊呼吸音清，其余体格检查正常。鼻咽标本的严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）RNA检测结果为阴性。医生推荐使用对乙酰氨基酚和右美沙芬治疗。

在接下来的2天里，发热有所减轻，但使用对乙酰氨基酚后发热未消退。咳嗽时出现新的轻微胸部不适。痰中带血斑，患者被送往急诊科。体格检查无变化，A型和B型流感的快速抗原检测呈阴性。推荐使用布洛芬、苯佐那酯和愈创甘油醚进一步治疗。

此次入院前3日，患者出现持续症状，因发热、咳嗽而无法入睡。患者新出现了气短。患者由另外一家医院的社区医师通过远程访视进行评估。患者开始接受阿莫西林经验性治疗，推荐对患者进行密切监测。在随后的3天里，患者气短加重，患者被指示到麻省总医院急诊科就诊。

评估时，患者报告咳嗽在用力和深呼吸时加重，在休息时好转，并伴有胸部和左侧背部疼痛。痰中有鲜红的血丝。其他症状包括疲劳、咽痛、鼻塞、鼻漏、肌痛和行走时双膝疼痛。眼红已经消退，但右眼有轻微疼痛。患者无头痛、耳痛、吞咽困难、腹痛、恶心、呕吐、腹泻或皮疹。

患者有髋关节发育不良病史，其他方面健康。她的生长发育正常，并接受了所有儿童常规疫苗接种。她的用药包括阿莫西林、对乙酰氨基酚、布洛芬、苯佐那酯、愈创甘油醚和右美沙芬。无已知药物过敏。患者出生在新英格兰，与其母亲、父亲、兄弟一起生活在新英格兰的郊区。她在高中的学习成绩很好，因为Covid-19大流行，她远程上课；她没有已知的传染病接触史。一年前，她去过加勒比海的一个小岛。她是一名素食主义者，不喝酒，不吸烟，也不使用违禁药物。她的父母和哥哥都很健康。

检查时，体温为38.5℃，心率为124次/分钟，血压为142/62 mm Hg，呼吸频率为30次/分钟，患者呼吸环境空气时，氧饱和度为97%。体质指数为35.9。患者脸色苍白，经常咳嗽和流鼻涕。呼吸时不使用辅助肌，肺下野呼吸音减弱。无结膜充血、淋巴结肿大、关节肿胀、压痛或皮疹；其余体格检查正常。

肌酐水平为177 μmol/L（参考范围，53～133 μmol/L），C反应蛋白水平为77.5 mg/L（参考值，＜8.0）。血红蛋白水平为6.7 g/dL（参考范围，12.0～16.0），红细胞压积为21.1%（参考范围，36.0%～46.0%），白细胞计数为11,890/μL（参考范围，4,500～13,000），血小板计数为526,000/μL（参考范围，150,000～450,000）。尿液分析显示红细胞3+，蛋白2+；尿沉渣显微镜检查显示，＞100个红细胞/高倍视野（参考范围，0～2），10～20个白细胞/高倍视野（参考值，＜10），颗粒管型和红细胞管型混合。鼻咽样本SARS-CoV-2、A型和B型流感和呼吸道合胞病毒的核酸检测结果均为阴性。医生进行了结核分枝杆菌的干扰素γ释放试验，并进行了血培养。其他实验室检查结果见表1。

表1. 实验室检查数据

胸片（图1A和图1B）显示下肺区明显斑片状影。在未静脉给予造影剂的情况下进行的胸部计算机断层扫描（CT）（图1C～图1F）显示周围斑片状磨玻璃样影，下肺叶受累大于上肺叶、左肺小舌和中肺叶（右肺）。也有看起来正常的肺区。这些发现不具有特异性，在细菌性肺炎和Covid-19等感染性疾病以及误吸、肺出血等非感染性疾病及可能性较小的肺泡蛋白沉积症中均可观察到。 

图1. 胸部影像学检查

患者接受了头孢曲松、阿奇霉素和静脉输液，并进行了诊断检查。

根据患者的病史和体格检查，需要住院治疗的主要问题是不明原因的持续发热并进展为全身炎症反应综合征和咯血。在进行鉴别诊断时，首先需要考虑长期发热的原因，包括与全身炎症反应相关的感染和自身免疫性疾病。虽然对于典型的病毒感染病程，发热10天较为少见，但它不符合不明原因发热的标准。

该患者最终需要解释的其他临床特征包括咯血和双侧结膜炎伴残留眼痛。咯血可因坏死性肺炎所致的毛细血管炎引起；咯血也可能是全身性血管炎的症状之一。自行消退的双侧结膜炎伴残留眼痛是一种不寻常的发现，可能反映作为全身炎症性疾病的一种表现的前眼炎症。