文 |丁一磊 国家医疗保障局医药价格和招标采购司司长

编 | 王小

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深化医疗服务价格改革是促进医疗保障和医疗服务协同高质量发展的重要举措，也是广大人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。

近年来，医疗服务价格改革、调控、管理、监督力度持续加大，政策体系不断完善，价格结构逐渐优化，对促进医疗技术进步、控制费用过快增长、支持医疗事业发展起到了积极作用。与此同时，也面临一些深层次体制机制问题，单纯依靠调价以保障公立医疗机构高速发展的理论基础和现实可持续性存在挑战，亟待厘清一些重点问题的认识。

自国家医保局2018年成立以来，指导各地全面建立医疗服务价格动态调整机制，连续三年开展制度化调价评估，抓住取消药品耗材加成、加强医疗机构成本控制等改革创造的有利窗口，实施多轮调价工作，医疗服务价格指数试编制结果显示：2022年底医疗服务价格总水平较2018年上涨约16%，其中手术、中医等部分技术劳务类项目涨幅20%-30%；门诊、护理等收入规模大、补偿能力强的常规项目价格涨幅18%-22%。实践中，相关各方对医疗服务价格调整工作的认识却存在明显温差。

一是价格主管部门与医疗机构之间认知有温差。价格主管部门认为近年来连续动态调整价格，频率和范围都持续优化，而相当一部分医疗机构认为医疗服务价格仍不足以弥补医疗服务成本，调价幅度还不够，应予加大。

二是医务人员与患者之间感受有温差，特别是在单项医疗服务价格和总体费用上存在不同看法。

如有医务人员在自媒体反映“每台手术收入500元”，多数评论认为没有完全体现医务人员技术劳务价值。但在舆论热点平台上，群众普遍反映当前住院总费用不低，甚至反映在集采有力降低高值医用耗材价格的同时，一些替代性治疗、辅助治疗手段和其他高值医用耗材使用频率明显提高，导致看病住院总费用并未大幅降低。这反映了不同语境下，舆论场对单台手术医务人员的绩效金额、手术项目收费价格及住院总费用容易混用，并得出不同结论。

三是在认可医务人员技术劳务价值的前提下，由谁来买单的认知有温差。

从观点看，大致可分为两类：一类认为应该尽快调价，以更有利体现医务人员价值，有的既赞成提高医务人员收入，又不赞同提高医疗服务价格，认为应通过加大成本管控、改革薪酬分配制度加以解决；另一类希望进一步加大药品和耗材集采力度，腾出空间激励医务人员。不过，对此医药产业界则反映承压较大。

总的来看，各方对医疗服务价格认知温差较大，现阶段突出矛盾是医疗机构等相关方面通过调涨医疗服务价格增收、增薪的诉求强烈，与群众实际负担能力之间的矛盾。因此，在医疗服务价格改革和深化医改中，均衡各方责任和利益，以系统集成实现多重目标的动态平衡，尤为重要。

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No.2

始终坚守公立医疗机构的公益属性

在各方立场和出发点不一的情况下，关于医疗服务价格水平、功能作用的探讨，须正本清源回归到公立医疗机构的基本定位上。长期以来，基本医疗服务应由“政府主导”还是“市场配置”的问题，各界一直在讨论和探索。经过多年的实践发展，结论已清晰，那就是社会主义国家性质决定了中国必须坚持基本医疗卫生事业的公益性，坚持政府主导、体现公益属性、发挥公立医疗机构主力军作用。无论社会发展到什么程度，都要把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化、商业化的路子，才能更好保障广大人民群众就近享有公平可及、系统连续的健康服务。

2022年卫生健康事业发展统计公报显示，公立医疗机构诊疗人次占总诊疗人次的83.4%，公立医疗机构床位占总床位数70.0%，已经成为医疗服务供给的绝对主力军。实践证明，以坚持公益属性为底色的中国方案破解医改这一世界性难题，方向正确、成效显著，人民群众基本医疗得到保障，人均预期寿命逐步提高，在抗击新冠肺炎疫情的斗争中，中国的医药卫生体系经受住了考验，为打赢疫情防控阻击战发挥了重要作用。

与此同时，要全面辩证看待客观问题，在坚定不移践行政府主导和公益性的前提下，也要意识到其在效率和激励上相比市场的不足之处。主要是对效率高的医疗机构激励仍不足，高水平医务人员阳光收入与其知识技术价值不匹配；效率低的医疗机构缺乏退出机制，从粗放式发展向精细化转型的内在驱动力不足。因此，探讨医疗服务价格的合理水平和应有功能，首要应当站稳基本医疗服务公益属性的基本立场，并着眼于克服现有机制不足之处。

No.3

理性看待公立医疗机构亏损现象

近年受新冠大流行影响，公立医疗机构亏损见增。2021年度全国二级公立医院绩效考核中，约43%的二级公立医院出现亏损。因而，公立医疗机构通过加大调高医疗服务价格力度，以弥补亏损的诉求声渐大。

如何看待公立医疗机构亏损，是一个重要问题。通常来说，以公益性和提供公共服务为主要任务的机构，为了充分体现其设立初衷，均会相对从严控制收费标准，会存在一定亏损，如铁路、电力、城市公共交通等。考虑到公立医疗机构的公益属性，有一定的亏损面，笔者认为是可以预见的。从国际上看，英国是公立医院为主的典型国家，2018-2019财年约有一半的公立医院收支为赤字。因此，对于公立医疗机构存在一定范围的亏损现象，从国际国内对比看，有一定共性，需客观分析其原因，综合施策加以解决。

应当看到，一定区域内医疗服务价格基本统一，相同价格政策下，有的医疗机构盈余，有的医疗机构亏损，说明医疗机构盈亏不简单是医疗服务价格问题，而是多种因素综合作用的客观结果。比如，部分地区人口流出，医疗资源局部过剩，医师日均诊疗负担下降，导致部分地区医疗服务体系出现结构性效率下滑，部分医疗机构亏损。还有，少数医疗机构无序扩张规模、新增设备；有的医疗机构医护药技行政人员比例不合理，内部管理效率待提升；有的医疗机构成本消耗关键环节监管缺失。对此，卫健部门正通过优化区域卫生规划调整、开展公立医院绩效考核、加强公立医院运营和财务管理等，推动公立医疗机构降本增效。

同时，对于存在部分医疗服务价格项目和价格不合理的问题，医保部门也不能回避，卫生健康、医保部门应分别在降本增效、完善价格上持续改进。医疗服务价格既不能长期不调，也不能瞄着医疗机构收支缺口，全部诉之于医疗服务价格单边上涨，特别是基础设施建设、大型设备采购等所形成的债务，不应通过做大医药总费用来解决，而应走正常的补偿渠道。

作为管理者，心中须有一根弦，在践行公益属性前提下，为保持一定的运行效率和竞争活力，应对公立医疗机构亏损面保持合理的承受度和调价定力。同时，要坚持系统集成、协同高效，各相关部门应共同在医疗资源规划重整、深度融合、服务模式创新、临床路径管理、支付方式改革、薪酬制度改革，以及医疗服务价格改革等方面共同筹措、联动推进，才能发挥综合效应，从根本上解决问题。

No.4

医疗服务价改中，寻求“平衡”

2018年机构改革以来，医保部门被赋予新的职能定位，充分发挥医保基金战略性购买作用，通过集中带量采购、医保目录谈判等保障参保群众用上质优价宜的药品、耗材。随着改革向纵深推进，着眼于行业和患者越来越关注的医疗服务价格和医务人员劳务价值的问题，医保基金战略性购买将进一步从药品耗材深入到医疗服务全领域，着力发挥“全口径战略性购买”作用，坚持以价值为导向，有选择有计划地购买医务人员技术劳务，打通医疗服务价格、医保购买、医院收入和医生薪酬的价值传导链条，促进医疗服务供给端的高质量发展。

战略性购买医务人员的技术劳务价值，关键在于锚定医务人员的合理薪酬。可参考国际上医生薪酬一般为社会平均工资3倍-5倍的惯例，如美国5倍，德、法、日为3倍-4倍，英国为2.5倍-4倍。

同一区域统一的医疗服务价格水平下，对于管理有力、医疗资源整合运用合理、业财融合较好，降本增效而盈余的医疗机构，在完成政府要求的基本诊疗、疾病防控、支边、援外、应急等工作后，医务人员薪酬随绩效可以按社会平均工资3倍至4倍确定，高水平医疗机构或医学领军人才可放宽至5倍；对于服务数量不足或管理不善而暂时性亏损的医疗机构，一般不超过社平工资的3倍框定平均薪酬水平，不宜过高，意在激励为导向，挖潜降耗加强管理；对于长期亏损的医疗机构，如人均工作量明显偏低、不饱和，可暂按社平工资的2倍左右确定平均薪资水平，同时启动机构设置和管理能力优化再评估，这也是“三明医改”的成功经验，“不能亏损兑付绩效工资”。

医保部门作为购买方，医疗服务价格的合理确定应重点关注大部分医疗机构的盈余水平和管理水平，并平衡好群众承受力，不过度迁就管理效益水平较低的医疗机构。要坚持动态调整又考虑公益性的医疗服务价格政策，通过与薪酬制度关联，引导医疗机构降本增效，同一价格水平下，完成政府基本要求后，盈余的医疗机构多发薪酬、不盈余的则少发薪酬，以此激发医疗机构提升效率的内在动力，真正践行“两个允许”。

对于一些人口流失严重、老龄化趋势明显的地区，无论怎么调价和控成本，医疗机构都可能出现大面积亏损，因此，有必要重新评估区域医疗卫生规划，有序推进转型，科学调整临床专科和人员配置，可适当撤并少数公立医疗机构。例如，宁波市鄞州区因出生人口下滑，将全区妇产儿医疗资源整合至新建的宁波大学附属人民医院妇女儿童医学中心，优化医疗资源配置，提高医疗资源利用率。对于确有需要设置，但因地区禀赋而自身造血能力不足的医疗机构，可参考社区卫生服务中心或乡镇卫生院补偿机制，由财政给予基本保障，医务人员收入参照基层医疗机构执行。

当前，公立医院进入高质量发展阶段，面临的不再是低水平的可及性问题，而是优质医疗服务快速扩容、均衡分布，能否满足人民群众的美好健康生活需求。

而医保部门的职能定位，决定着必须在多重目标中寻求动态平衡，既要关注医疗机构运行状况，也要研判医保基金承受能力，更要考虑群众就医经济负担，因此，医疗服务价格要发挥好“度量衡”“信号灯”“助力器”的政策工具功能。在有效控制医药总费用过快增长的前提下，各地应根据经济社会发展水平，抓住物价总水平相对平稳温和的有利条件，分类采取相应的调价策略。其中，医药总费用增速长期控制在10%以内、医保基金累计结余合理的地区可进入相对宽松的调价周期；医药总费用增速较快、医保基金累计结余合理的地区可采取中性的调价政策；医药总费用增速过快、医保基金累计结余吃紧的地区须采取从紧的价格政策。

总之，通过价格调整优化，引导医疗资源高效配置，支持薄弱学科加快发展，让公立医院靠服务质量吸引患者，让医务人员靠技术价值获得回报，促进基本医疗服务从“量的增长”转向“质的提升”。

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No.5

未来我们要做什么

下一步，深化医疗服务价格改革将突出以下方面：

一是支持公立医疗机构高质量发展。鼓励分级定价，根据医疗机构等级、医师级别和市场需求等因素，对医疗服务制定不同价格，适当拉开价格差距，引导患者合理就医。探索优质优价，对于国家医学中心和国家临床重点专科提供的代表其专业特色的诊疗，其医疗服务价格在本地三级公立医院价格基础上予以适度上浮空间。

二是支持医疗技术创新发展。加快推进医疗服务价格项目编制，分批发布立项指南，规范整合现有价格项目，提高项目兼容性。对于改良型创新，直接适用现有项目价格政策，快速匹配；对于突破型创新，加快审核速度，符合条件的开辟绿色通道。

值得关注的是，全国医疗机构每年申报新增医疗服务价格项目近万项，而有着“临床试验理想之地”的澳大利亚，现有医疗服务价格价目总共仅5000余项，中国海量的新增价格项目申报显然不符合医疗技术发展的客观规律。分析发现，大量鱼目混珠、无临床价值的“伪创新”，属于分解现有项目、绑定特定设备等，试图通过微改良大幅提价，挤占了真正创新的空间，也对创新环境和质量产生负面影响。下一阶段，医保部门将引入经济性评价、真实世界研究等，加强对创新项目的把关。

三是支持体现技术劳务价值。医保部门始终关注医务人员的技术劳务价值。在医疗服务价格调整总量分配上，着重突出技术劳务价格，要求各地调价方案坚持“三个60%”，即价格结构中，技术劳务占比60%以上的项目优先纳入调整范围，且此类项目的数量和金额占比均达调价总数和总金额的60%以上。探索建立价格分类形成机制的具体方案，将复杂型项目引入公立医疗机构参与报价；对于技术劳务占比为主、价格矛盾突出的诊疗项目该涨则涨，重点关注急诊、特级护理、重症、抢救、病理检查、安宁疗护等类别；对薄弱学科医疗服务项目，给予政策激励，重点支持基层医疗机构和中医医疗服务发展；复杂手术等难度大、风险高的医疗服务，适当体现价格差异；对于核磁、CT等大型设备检查治疗，则同步推动降低价格。

四是支持关键环节成本消耗管控。医疗服务价格改革中将院区扩建、设备更新、超编用人等，作为重点监测指标嵌入调价评估体系，引导公立医疗机构主动适应改革、强化内部管理、优化服务和收入结构，从而打开调价窗口、扩大调价总量。同时，密切关注医药领域腐败问题集中整治最新进展，重点跟进了解大型检查治疗设备真实采购价格，对于大型设备采购成本严重失真的，及时降低项目价格，切实挤出虚高设备采购的水分。

五是支持推进“三医联动”改革。“三明医改”的成功关键在于合理控制住医药总费用的过快增速，实现每年增速不高于8%，远低于全国14%左右的平均水平。从中也可见，深化医疗服务价格改革牵一发而动全身，只有医保、卫生健康等有关部门共同努力，推动医疗服务价格改革与合理控制医药费用、医务人员薪酬制度改革等综合改革齐头并进，才能达到系统集成、协同高效的效果。医疗服务价格改革充分体现共享发展理念，红利应由人民群众、医务人员、医疗机构共享，既要协同完善公立医疗机构收入补偿机制，也要研究建立医疗服务价格调整与公立医疗机构内部分配的利益传导机制。