虽然近些年来血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂在心力衰竭广泛应用，大大改善了心力衰竭预后，但是即便接受最积极的药物治疗，慢性心力衰竭死亡率仍然很高。据国外的资料显示，慢性心力衰竭在整体人群的发病率为1%~2%。在美国每年有55万新发慢性心力衰竭，总共约有500万慢性心力衰竭患者。据我国2003年慢性心力衰竭流行病学调查资料显示，35~74岁人群中，心力衰竭患病率约为0.9%，据此推算，我国成年人群心力衰竭患者约有400万。据目前国外资料统计，NYHA II级患者年死亡率为5%~15%，III级患者死亡率为20%~50%，IV级患者死亡率超过50%。面对这一亟待解决的世界性难题，在诸多的非药物治疗新技术中，CRT治疗心力衰竭更令人瞩目。这一工作始于上世纪90年代，当时起搏器用于心力衰竭治疗仍属禁忌证，经过十几年的发展，CRT已成为伴有心室不同步的中重度心力衰竭患者的一线治疗方法。

不同患者人群的受益分析
    从MADIT-CRT和REVERSE研究可以看出，非缺血性心肌病、QRS波群≥150 ms、完全性LBBB、女性患者心室重构得到逆转更加明显。QRS≥150 ms及完全性LBBB意味着心室活动存在明确的非同步现象。完全性LBBB较右束支传导阻滞心室的非同步程度更为严重。心肌梗死后大量疤痕阻滞形成的患者，由于瘢痕的负性重构而出现的QRS波群增宽，CRT改善心室不同步不如非缺血性心肌病，难以从CRT治疗中获益。因此CRT应该限制在特定轻中度心力衰竭患者中使用，而不应推广至全部的轻中度心力衰竭患者。
    MADIT-CRT和REVERSE研究均显示CRT减低心力衰竭相关的不良事件和通过逆转心室重构而防止或减少了疾病的进展，然而到目前为止，还没有证据显示CRT能降低全因死亡率和因心力衰竭死亡率。是否逆转心室重构会导致更好的临床结局和是否CRT-D增加轻度症状患者的生存期有待后继研究进一步证实。
    目前尚无令人信服的证据表明CRT用于无或轻度一过性症状的心力衰竭患者。MADIT-CRT和REVERSE纳入了小样本的无症状心力衰竭患者，其中心功能I级分别只有15%和18%。还不太明确有多少患者既往曾因心力衰竭住院。对于心功能I级患者，MADIT-CRT试验并未显示出CRT较ICD减低全因死亡率或心力衰竭事件率。而REVERSE研究显示了一种趋势，即CRT治疗心功能I的临床效益不如治疗心功能II。因此CRT仅限于心功能II级的患者。
RAFT研究的CRT-D相对风险
    虽然RAFT试验首次证实在心功能II/III级心力衰竭患者，具有ICD适应证患者中更应考虑接受CRT-D，但是是否轻中度心力衰竭患者均应优先植入CRT-D，目前尚无统一意见。首先，目前已完成的随机试验主要或唯一性地植入CRT-D而不是CRT-P。所以，当前没有确凿的证据支持CRT-P。第二，与心功能III/IV相比，心功能I/II的患者年龄更轻、伴随疾病更少、生命预期更长，可能支持应用CRT-D。但是CRT-P亦不能排除在外。其理由有3点：1）心功能I/II患者的生存优势主要归因于再同步化治疗的逆转心室重构，而不是设备治疗表现的临床效益。这种效益在CRT-P和CRT-D治疗心功能III/IV患者中是相等的。2）由于重构过程是逐渐进展，植入CRT 6~12个月后，许多心功能I/II患者LVEF可以改善至35%（心力衰竭植入ICD的阈值）以上。3）CRT-D的设备相关并发症发生率比CRT-P似乎更高。RAFT研究显示CRT-D组器械植入30天内不良事件发生率是单纯ICD组的2倍。这些不良事件包括手术或器械相关并发症，如气胸、血气胸、冠状窦夹层、囊袋出血、囊袋感染等。到目前为止CRT-D对CRT-P的相对风险收益比优势尚不清楚，尤其在轻度症状的心力衰竭患者中。
    此外，RAFT试验对入选对象的要求为LVEF<30%，实际入选者平均LVEF为23%。此类患者尽管心力衰竭症状轻微，但心脏收缩功能已严重受损，换言之，在该试验的名称和入选对象中所指的轻度心力衰竭，仅指症状，即在内科标准或基础治疗后仍有轻微症状，而从病理生理和心肌重构来看，其实际病情均或应列为重症心力衰竭。
   亚组分析表明，LVEF<20%、伴LBBB、QRS宽度达150 ms以及女性患者更有可能从CRT治疗中获益。此处的QRS波显著增宽(150 ms)及LBBB非常重要，意味着心室活动存在明确的非同步现象。LBBB较右束支传导阻滞（RBBB）心室的非同步程度更为严重。故该试验提示，适用CRT治疗的NYHA II级患者，应严格限定于病情严重（LVEF<20%，或至少<25%）、常规检查方法（如心电图检查）提示存在确定的心室非同步现象（QRS宽度达150 ms或伴LBBB）的患者。这样的患者在症状轻度的心力衰竭患者中其实并不多见。

审慎评估费效比
    CRT﹠CRT-D是一种非常昂贵的设备，在中国零售价大约16~22万元人民币不等，这还不包括手术费用及后续的程控随访。CRT能到底能获益多大和节省多大花费，目前还不清楚。大约70%的重度心力衰竭患者植入CRT-D后，心力衰竭能够得到改善，而在轻中度心力衰竭患者中植入CRT获益较少，而且需要的时间也较长。虽然MADIT-CRT和REVERSE研究均证实CRT能够降低住院率，的确可以节省一部分费用，但目前还没有试验进行评价有关CRT﹠CRT-D在轻中度心力衰竭费效比的评价。
在我国心功能I~II级心力衰竭患者为数众多，前期临床经验表明，应用CRT存在“无反应”高达30%~40%，且迄今并无确切检测手段或指标可在置入CRT之前评估患者是否是“无反应者”。对于仅有轻微症状的心力衰竭患者，花巨额费用并不获益，这无疑是雪上加霜，增加患者经济和心理负担，也增加了医师随访检查的压力。因此在目前极其严峻的医患关系形势下，应结合我国国情，从实际出发，避免照搬临床试验结果及国外指南。

临床应用与国情相结合
    ESC和美国FDA颁布的CRT应用新适应证，似乎是一个事件的终结，而实际上只是问题的开始，其中涉及到一个极其重要的现实问题，即临床医师应如何去做。在心力衰竭患者中，NYHA II级者为数众多，如果教条地理解ESC和美国FDA的意见，反而可能酿成悲剧。目前临床经验表明，应用CRT存在“无反应者”高达30%~40%，且迄今并无明确检测手段或指标。对于仅有轻微症状的心力衰竭患者，花了巨资并不获益，这无疑会增加患者心理负担和医师的压力。
    目前，在我国CRT的相关临床研究证据尚不充分，需要进一步对病例资料汇集并细加分析，继而开展前瞻性随机对照研究，评估CRT用于NYHA II级患者的临床意义。CRT不能取代抗心力衰竭药物治疗。完善的药物治疗是CRT发挥疗效的首要条件之一，而CRT又可为药物尤其是β受体阻滞剂达到治疗靶剂量提供后备支持。CRT相关临床研究正在不断深入，不断为临床工作提供确切依据。总之，对这样一种技术复杂、价格昂贵的临床技术，推广应用应结合我国国情，持慎重态度十分必要，否则会适得其反。