2010年10月3日上海复旦大学附属中山医院心内科葛均波教授成功完成了国内首例经皮主动脉瓣膜置换术。该项手术应用心脏导管技术，无需开胸，为那些不能进行外科开胸手术的患者，特别是高龄患者带来了希望。
    今年75岁的林先生，因反复胸闷气急到中山医院就诊，经心脏彩超确诊为重度主动脉瓣狭窄。这类疾病一旦出现症状，应当及时治疗，否则其死亡率较高。目前主动脉瓣狭窄的主要治疗方法为心外科开胸行主动脉瓣换瓣术，虽然心外科开胸换瓣术疗效确切，但是并不适合高龄、合并其他基础疾病、严重瓣膜钙化等开胸手术风险较大的患者。林先生由于瓣膜严重钙化，葛均波教授仔细权衡其开胸手术风险，决定对林先生进行经皮主动脉瓣膜置换术。整个手术进展非常顺利，用时一小时十分钟，经股动脉穿刺后，食道超声测量患者主动脉瓣环直径为23mm，在右心室快速起搏的同时（180次/分），葛均波教授对重度狭窄的主动脉瓣进行球囊扩张，尔后植入内含主动脉瓣膜的镍钛合金自膨胀支架（CoreValve 26mm），术后患者主动脉瓣狭窄完全消失，目前患者恢复良好。

 
图：葛均波教授与首例接受经皮主动脉瓣膜置换术患者

    据葛均波教授介绍，主动脉瓣狭窄患者早期通常没有症状，但病人一旦出现胸痛、乏力、昏厥等症状，如不及时治疗，则预后较差。随着我国居民老龄化程度加重，因退行性改变而导致的主动脉瓣狭窄的发生率也逐渐增加。对有症状的主动脉瓣狭窄患者仅仅依靠药物治疗往往疗效不佳，其1年、5年和10年的死亡率分别为38%、68%和82%。传统的开胸手术由于其创伤大，并不适合一些高危、老年患者。自1992年丹麦Andersen医生进行了第一例经皮主动脉瓣膜置换术动物实验后，2002年4月16日法国Cribier医生首次在人体进行了该项手术。截止目前为止，全球已有20000多例患者接受了经皮主动脉瓣膜置换治疗。目前广泛使用的瓣膜有Edwards球囊扩张型瓣膜和CoreValve自膨胀型瓣膜两种。器械的植入方式也分为顺向植入法（经心尖）和逆向植入法（经股动脉）。早期输送器械直径过大（24F，25F）是经皮主动脉瓣膜置换术的主要缺陷之一，也是血管并发症发生率较高的原因。随着18F器械的问世，血管并发症的发生率明显下降，多项研究表明目前经皮主动脉瓣膜置换术的手术成功率最高可达97%-98%。
    为了确保手术成功，尽可能降低并发症发生，严格筛选患者和掌握适应证至关重要。葛均波教授介绍道，临床上有多种评分系统用于评估患者的开胸手术风险，当Logistic EuroScore评分系统预测患者手术死亡率≥20%和/或STS评分系统预测患者手术死亡率≥10%时，应考虑经皮主动脉瓣置换术。但是，葛均波教授又强调道Logistic EuroScore评分系统易高估手术风险，而STS评分系统又略微低估手术风险，而且在这些评分系统中，均不包括传统开胸换瓣术的一些禁忌症如升主动脉和主动脉瓣严重钙化、患者极度乏力等，因此在进行经皮主动脉瓣置换术前，心内科医生应与心外科医生共同对患者进行开胸手术风险评估。目前经皮主动脉瓣置换术主要用于严重、有症状的三叶式主动脉瓣狭窄患者，对于二叶式主动脉瓣狭窄患者进行经皮瓣膜置换术时，有可能会因人工瓣膜位置不当，从而增加并发症的发生率，因此目前并不推荐对二叶式主动脉瓣狭窄患者进行经皮瓣膜置换术。
    筛选接受经皮主动脉瓣置换术治疗的患者应结合多种检查手段，如心脏超声（经胸或经食道）、CT等，对患者瓣膜口面积、主动脉瓣环直径、主动脉根部直径、冠脉开口位置、有无冠脉疾病、升主动迂曲度及钙化程度、外周血管直径等方面进行综合评估。葛均波教授介绍道，仅以CoreValve为例，对于开胸高危手术患者，只有当其主动脉瓣膜口面积小于1cm2、且无瓣下狭窄、主动脉瓣环直径在20-27mm之间、升主动脉直径小于43mm、左房、左室内无血栓、无中-重度二尖瓣返流、无重度左室肥厚（<1.7cm）、冠脉近段无严重狭窄（>70%）、LVEF至少大于20%、股动脉血管直径至少大于6mm时，才应考虑经皮主动脉瓣置换术。术中测量主动脉瓣环直径对选择适当瓣膜至关重要，必要时可经食道超声进行测量，当主动脉瓣环直径介于20至23mm之间，可选择26mm CoreValve，如果主动脉瓣环直径介入23-27mm时，可选择29mm CoreValve。
    葛均波教授最后指出，在进行经皮主动脉瓣置换术前，应该制定非常详尽周全的治疗方案，由于这个手术涉及到心脏介入、心超、麻醉、心外科等多个部门，因此多团队合作的协调性至关重要。但即便如此，仍有一部分患者会出现并发症，其中以缓慢性心律失常需安装永久起搏器、中风或短暂性脑缺血、血管并发症等多见，其他如瓣周漏、冠脉阻塞、瓣膜脱落等也有文献报道。为了进一步降低并发症的发生，心脏科医生和工程技术人员进行了不懈的努力，据统计目前至少有17种主动脉瓣膜正在研制中，其中7种已经完成了FIM研究。
    葛均波教授在国内完成了首例经皮主动脉瓣膜置换术，为患者带来了福音，也为我国心脏介入史填写了新的篇章。