ACCORD-血脂试验意义深远

ACCORD-血脂试验是第一个比较他汀类-非诺贝特联合应用与他汀单独应用对于T2D患者大血管和微血管病变终点益处的临床研究。在ACCORD-血脂试验中，很多病人的TG水平都在正常范围（ACCORD-血脂试验病人基线TG平均水平162mg/dL[1.81mmol/L]）。因此这项研究评估了非诺贝特应用在这类患病人群中的益处，要比目前<中国成人血脂治疗指南＞推荐将非诺贝特作为治疗药物的人群宽泛的多（TG＞200 mg/dL 或2.3 mmol/L)。

     除主要终点外，依据TG和HDL-C基线水平预先确定的亚组分析和预先设定的微血管终点事件都是非常重要的终点事件。ACCORD-血脂试验中依基线TG和HDL-C水平预先确定的亚组分析是很重要的，因为它们可以一致证实在之前所有的贝特临床试验中，高TG（＞200 mg/dL)或低HDL-C基线水平的患者应用贝特类药物可使心血管事件的发生率大为降低（图1）。

图1 他汀和贝特对血脂的调节

     ACCORD-血脂试验中预先确定的微血管终点事件是很重要的，因为它们可以证实在FIELD研究中非诺贝特对微血管病变的益处。ACCORD研究的阳性结论将会对当前的治疗指南修订有影响，使得非诺贝特有着更为广阔的临床用途。

ACCORD研究简介

Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes（ACCORD）研究是由NIH(美国国立卫生研究院)赞助和资助的临床研究，其中文含义为“控制糖尿病患者心血管疾病风险性行动”。设计ACCORD临床试验的理念为：死于心血管疾病的2型糖尿病患者要比没有类似人口学特征的糖尿病患者多2～4倍。世界范围内， 糖尿病的发病率增长很快，所以，糖尿病患者心血管疾病的预防对公共卫生来说是个严峻的挑战。

ACCORD临床试验通过集中目标于三种重要的心血管疾病危险因素来确定是否可以降低2型糖尿病患者的心血管事件的发病率。分别为高血糖（这是ACCORD研究中的重要问题，并涉及到整个人群，为10，251例患者）、高血压、高脂血症。ACCORD临床试验为前瞻性，多中心，随机化、对照试验，使用2 X 2双析因设计，在美国和加拿大的近77个临床中心招募患者，在长期的临床试验中，患者的随访年限为4到8年（几乎平均的随访时间为5.6年）。

ACCORD临床试验共纳入10，251名有心血管疾病高风险性的中/老年2型糖尿病患者。纳入标准和排除标准分别见表1和表2：

ACCORD试验中强化控制血糖的目标为什么会停止？

经过3.4年的随访后，中期分析显示强化治疗组 (目标 HbA1c＜6.0％) 的全因死亡病例多于标准治疗组(目标HbA1c 7.0～7.9％) ，因此于2008年2月终止了ACCORD试验的强化血糖控制策略（风险比[HR]，1.22;P＝0.04）。在中止的这段时间内，标准治疗组的糖化血红蛋白水平降低到7.5％水平，强化治疗组降低到6.4％。所有的参加者都转入到血糖标准治疗组，血压和血脂的临床试验继续进行，每一项大概都涉及到半数的ACCORD人群。

强化血糖控制目标组较高的死亡率的原因

研究人员不能肯定到底是什么原因导致强化血糖控制目标组中较高的死亡率。近期的数据分析不支持是否是独立于其他因素的血糖水平的快速下降或较低的平均糖化血红蛋白水平导致了强化血糖控制目标组较高死亡率的观点。除了治疗目标外，记录有严重低血糖的90天期间少有患者死亡。

数据分析也证实了这些患者的死亡更多的与不能很好的降低糖化血红蛋白有关，而不是其他原因（如低血糖，年龄，糖尿病病程，心血管事件的病史）。

糖化血红蛋白的数值向上每增加1％，6％的强化治疗目标与66％显著增加的死亡危险性有关，相对比于标准治疗组中，轻度的，不显著的趋势与增加的死亡危险性相关。

所以，在强化降血糖治疗组中的患者，若糖化血红蛋白没有很容易的降下来就会很危险，如果他们还坚持进行这项治疗策略。

什么是ACCORD-血脂试验？

ACCORD-血脂试验是ACCORD临床试验的血脂目标，将两项不同的血脂干预策略进行对比。ACCORD-血脂试验旨在对达到规定的血糖控制水平的2型糖尿病患者中，检测他汀类药物（辛伐他汀）合用非诺贝特在降低心血管事件的发生率方面是否比他汀类药物合用安慰剂更为有效。这是ACCORD 试验中惟一的设盲干预。

ACCORD-血脂试验评估的假设

在血糖得到良好控制的前提下，使用贝特类药物来增加高密度脂蛋白胆固醇和降低甘油三酯水平并合用他汀类药物来降低低密度脂蛋白胆固醇的治疗策略相对于仅仅使用他汀类药物的治疗策略能否更大程度地降低大血管和微血管并发症的发生率？在2型糖尿病患者中，在可接受的风险性范围之内，对于高脂血症的药物治疗，单独应用他汀类药物之外，辛伐他汀和非诺贝特两类药物的合用是否能额外地降低心血管事件的发生率？这正是ACCORD-血脂试验评估的假设。

ACCORD-血脂试验的合理性

2型糖尿病患者其心血管疾病的死亡率、非致命性心梗及中风的发生率均较高。这种风险性与冠心病危险因素的高发生率有关，包括高脂血症（图2）。

图2糖尿病和非糖尿病患者胆固醇与心血管疾病死亡率关系

有记载的数据显示贝特类与他汀类药物的合用可以减少2型糖尿病患者的大血管事件和微血管并发症的发生。ACCORD-血脂试验是第一个为药物合用改善血脂的益处提供病情转归数据的研究。

ACCORD-血脂试验的设计

ACCORD-血脂试验的人群为ACCORD队列研究中的5518名患者的亚组（图3）。在ACCORD-血脂试验目标中，接受非诺贝特治疗或在双盲试验中同时服用安慰剂的患者，加上应用开放式辛伐他汀治疗的患者，都根据目前的指南（20～40 mg/d，根据观察到的LDL-C的值，以及参与者是否发生临床的心血管事件）来服用药物。

图3. ACCORD-血脂试验的设计

ACCORD血脂试验的纳入标准、排除标准以及基线特征分别见表3、表4和表5

版面编辑：杨新象

相关搜索

ACCORD研究

友情链接