药品到底是如何卖到患者手里的？药价为什么这么贵？医生灰色收入有哪些？钱色为何总是找上主任和院长？
患者自媒体账号为何能月入上万？还有哪些你不知道的行业秘密？这次爆肝2万字，从3个模块9个主题，带你从头到尾彻底地了解药品销售的商业模式，纵览药品的全生命周期，揭开行业内幕。药品是如何从0到患者手中的，简单来说分为3步。第一步：研发 第二步：生产 第三步：商业化。第三步商业化业内也叫“最后一公里“，他决定了药品该如何流转到消费者手中。为了方便大家理解，我们假设：咸鱼堡制药有限公司根据这两年高发的一种现象：内卷，发明了一种胶囊，可以让得有内卷症状的同学或同事，用药过后立马躺平，和我们一起摸鱼。那咸鱼胶囊的商业化旅程通常要经过三个阶段。猥琐发育，疯狂输出以及回防高地，这三个阶段由2个重要里程碑进行划分。第一，就是它能否被纳入国家医疗保险目录，医保作为我国药品最大的支付者，超过60%的医疗费用支出都是由它承担的，所以在中国，药品只有进了医保才能大卖。 那么第二个重要的里程碑就是专利到期，我国药品专利和世界上绝大多数国家一样，都是20年，然而这20年是从申请之日起开始计算的，从申请开始，药品差不多要10年才能完成研发和审批，所以成功上市后的专利保护期基本也就只有10年了，我们熟知的药王修美乐，连续十年登顶全球最畅销的药品，累计2000亿美元收入，帮助艾伯维稳坐领域龙头宝座，但今年迎来了专利悬崖，利润及销售额必将大幅萎缩。所以当专利到期之时，咸鱼胶囊也会进入到它生命周期的最后一个阶段。迎接它的将是仿制药的冲击和带量采购的血洗。所以如何充分利用这三个阶段，赚到更多的钱就是所有商业化团队的使命。当然这并不是卖的越贵就能解决的问题，和我们小学学过的抛物线一样，价格突破某个临界值之后，利润反而会下降，至于为什么，以及如何定价，我们后半部分细说。在此之前，为了方便理解，我们需要先知道这3个阶段的渠道和支付方都有哪些。渠道就是厂家通过代理商、经销商或者其他组织把自己的产品卖向不同区域的消费者，这些组织就被称为渠道。支付方就是谁来给产品付钱，你可能会纳闷，还能谁来支付，肯定是我自己啊。其实不然，这也是为什么药品销售逻辑和其他行业不一样，很多时候，你虽然是消费者，但是决策者不是你，吃什么药，吃哪个牌子的，要听医生的，这叫处方权，付钱呢，虽然扣得都是你医保里的钱，但医保里的钱可不是你说了算的，况且未来个人账户里的钱全部划归统筹账户也不是不可能。这些钱能付哪些药，付多少，也都是医保局规定的。为什么这个阶段也叫猥琐发育呢，因为咸鱼胶囊上市初期，药品没有知名度，疗效自然也都没有受到广泛认可，就不能在医院中出售（理由我们后面说）。所以第一阶段主要的渠道就是零售药店，有时候医生会说，这个药我们医院没有，我给你写个单子，你自己去药店买，有一部分原因是这个产品医院真没有。那这个阶段支付方就主要靠患者自己掏钱，或者一些创新支付手段，比如商业保险、慈善赠药等等，里面小手段可不少，等下细说。这一阶段我们咸鱼胶囊的主要目标就是解决药品的可及性，积累临床使用经验，为产品后续医保谈判和进院销售做好准备。在准入和政府事务部门同事的努力下，我们的咸鱼胶囊被纳入了国家医保目录进行报销，同时也被批准进入医院销售。那咸鱼胶囊自此好比虎生双翼鱼入大海，到了我们疯狂输出的阶段。这时我们的销售渠道，主要就是医院和医保定点的药店，支付方就是医保基金。也是医药代表最忙活的时候。然而好日子总是短暂的，没过几年，咸鱼胶囊的专利快到期了，好几家公司眼红我们的市场，纷纷仿制我们的药，药品通用名不变，都叫：咸鱼胶囊， 但是因为厂家不一样，我们的商品名叫莱摸愈（Limeyu），竞争对手的就叫莱唐平（Litanpin）。专利到期之日，仿制药莱唐平就向原研药莱摸愈发起了大规模攻击，疯狂抢占我们的市场。通过各种手段与竞争对手进行厮杀。尽最大限度的守卫领地，减慢利润衰减的速度。所谓鹬蚌相争渔翁得利，等到我们打的不可开交的时候，国家便出手了，他们收集好各个医院上报的咸鱼胶囊需求量，开启带量采购，比如上海市每年需要咸鱼胶囊10000盒，那么采购办公室就会招标采购7000盒咸鱼胶囊，莱摸愈和莱唐平就会参与竞标报价，最终价低者赢，吃下这70%的市场份额。没有中标的药品，就只能争夺剩下30%的医院份额，或者去药店销售这个阶段销售渠道以医院和药店为主，支付方也是前两个的阶段的结合：医保报销或者患者自付。那么通过以上咸鱼胶囊的3个生命周期阶段，大家对药品销售的商业模式应该都有初步的概念。接下来上硬菜，拆解3个阶段中的重要环节，帮助大家理解。首先第一阶段：以零售药店销售渠道为主，患者自付+创新支付的商业模式。和其他行业一样，商品想要流转到消费者，基本都要经过层层经销商，一级代理、二级代理等等，从全国发往省，从省到市，再铺向各个网点，那么医药流通也是一样。他们就像医药界的菜鸟和顺丰。渠道管理是个非常复杂的工作，药企作为生产厂家，基本都专注于研发、生产和推广，区域覆盖，物流配送、应收账款什么的能把他们弄得焦头烂额，所以专业的事要交给专业的人，医药流通企业就成为了连接上下游，药企与患者的关键环节，他们会从药企采购货物，然后批发给下游经销商，或者直接出售给医院、零售药店。从而赚取利润差或者服务费。这种模式本身是顺应市场并且有利于行业发展的，然而由于巨大的利益驱使，药品想要从药厂流通到患者手里，实际要经过七级甚至八级供应商，每个环节层层盘剥，雁过拔毛，造成药品价格虚高，利益分配大致是这样的。消费者每买一盒药，属于的药企成本和利润只占35%，剩下的65%的都是要打点给各个环节。医生回扣要35%，医药代表要12%，公关招标部门要3%，公关医院方要5%（其中包含了统方费，就是医院实际用药信息，用来计算该分发给每个医生的实际回扣，以及了解竞争对手和市场的关键信息，是医院很重要的保密信息），最后还有洗钱成本10%关于为什么还要洗钱，我解释下，因为暗地里给每方的钱实在太多，但一分都不能少，否则任何环节卡主，你的药就卖不出去，为了挤出买路钱，就只能通过洗钱，把应该缴纳给国家的税费规避掉，然后把这部分钱分给利益方们，简单来说就是在医药流通公司和医院之间再开一个皮包公司，通过皮包公司虚开发票，注册到西藏之类的税收优惠地区，以小规模纳税人身份降低税率，总之综合避税能达到30%，然后把省下来的税钱打点各方。这样就很容易造成药价虚高，出厂价10元的药卖到患者手里就要100元了，有的甚至翻了10倍不只，同时以药养医、医生回扣的问题十分严重，所以在2017年，国家8部门联合下发通知，推行“两票制”，意思就是药厂卖给医药流通企业开一次发票，医药流通企业卖给医院再开一次发票，只能开两张不准多开，剔除了中间7级8级的经销商，减少流通环节的层层盘剥，从而降低药品虚高价格，减轻群众的用药负担。两票制之后，最直观的表现就是，小的经销商全死了，医生回扣大幅缩减，但并没有消失，只是换了种形式，我们等下说。经常会有人在我视频底下说两票制、集采了，医药行业到头了，挣不到钱，其实这只是原本不利于行业发展的很小一部分被优化了，你不能再左手转右手挣轻松钱了，然而对于整个行业而言，这是一项非常积极的政策，让患者省下救命钱的同时，把利润给到那些真正愿意研发的好企业手中，进而推动更多的研发，形成良性循环。扯远了，我们说回医药流通企业，自两票制之后，行业集中度空前提升，国内龙头大家都耳熟能详，国药集团、上海医药、华润医药还有九州通，其中国药和华润都属于央企，上药属于国企，九州通则是湖北最大的民营企业。医药流通企业的商业模式主要有3类：批发模式、零售模式以及新型流通模式批发模式下，就是从药厂进货，批量卖给医院或者诊所等等，毛利较低我们第二阶段介绍，零售模式下就是各种大中小型的药店直接面向消费者，比如国大药房、益丰药房，毛利较高，但是资产重。新型流通模式就是：通过电商平台销售的B2C模式，比如京东健康、阿里健康。还有依托线下药房提供配送服务的叮当卖药、美团卖药。OK，说完药品流通，接下来说支付，因为药已经送到药房了，就等着消费者购买使用，那大家对于大多数药的感受是这么？ 一个字，贵。 特别是现在新上市的创新药，什么一针120万，靶向药基本也是要一个月4,5万，用不了半年就要倾家荡产。 为何药价这么贵呢？一方面可能是研发成本确实很高，比如一针120万的CAT-T疗法，它就是一种私人订制疗法，把你体内的免疫细胞抽取出来改造成可以精准识别肿瘤的特种兵，再把它扩增成一个团（影分身）然后输回你体内对抗肿瘤，所以无法批量生产，成本确实非常高，但是他真的该那么高吗，显然不是，会有很多水分，其中很重要的一个原因，就是为医保谈判或者集采谈判做准备，就像双十一促销一样，提前几个月把价格先打上去，之后再降下来。你看到的是砍了一大半，实际这才是他一开始想定的价格，不过实际情况要复杂的多，最终价格还是政府与企业之间双方多伦博弈的结果。那么为了给博弈储存足够的子弹，第一阶段药企的定价肯定会虚高，但高价就意味着销量低，但又不能直接降价，该怎么办呢，有没有熟悉的感觉? 像不像最近的买房送金条？那在医药行业，这就叫创新支付。首先第一种，是大家比较熟悉的用药资助，也叫慈善捐赠。这是由药企通过慈善机构或者基金会推出的援助方案，比如中国初级卫生保健基金会还有中华慈善总会。当患者家庭经济困难的时候，就可以向慈善机构提出赠药申请，起初，项目还只针对低保患者，现在也基本都扩展到低收入人群了。以著名的PD-1抑制剂，O药为例，他此前的赠药政策就是买6赠7，就是你先自费用6个疗程，之后赠送你7个疗程，本来每个月要接近4万元的费用，赠药后就可以降到1万多，就可以给患者降低很大的负担，同时药企也不用担心监管认为是降价，因为这是慈善行为，而且实施方是慈善机构。但是，即便可以赠药，初期的十几万元的费用对患者来说也是非常大的负担，，那么接下来就是第二种创新支付模式，分期付款，很好理解，比如曾经上海医药的云健康平台，对于肺癌明星药物易瑞沙推出的试点方案就是，5个月用药费用7.5万元，在云平台上可以提供18个月免息分期，每个月的费用就降到了4000元，也是大大降低了药品的可及性。比如现在咸鱼胶囊价格是10000元每盒，实际我想降价到5000，该如何创新操作呢？我先原价把药卖给患者，等于告诉医保局，你看我没降价嗷，但是反手呢，找到创新支付公司，把5000块钱以服务费的名义，给到创新支付公司，他们会推出一个专门针对你这个药的优惠券，然后告诉患者，你花500块钱买我的优惠券，买咸鱼胶囊便宜5000，患者一听，还有这种好事，你可真是带善人呀，赶快下单，那么结果就是，我以5000元的价格卖了更多的咸鱼胶囊，患者用上了更便宜的药，创新支付平台一方面收获了500元的服务费，另外还能获得海量患者用药数据，这些数据也非常值钱。听起来很不错，三赢，但是这种模式纯属把别人当傻子，医保局现在已经会通过药品优惠券等等方式判定你的降价区间了，谈判的时候直接按你折扣后的价格砍价。所谓道高一尺魔高一丈，创新支付平台这个时候就会引入保险公司，还是咸鱼胶囊，我想10000降价成5000，患者同样原价买，但是患者花500元注册成为支付平台的会员，会员福利就是平台会花我给他的5000块帮你投保，这个保险条款就是你用了咸鱼胶囊，保险公司赔你5000，那么就以保险的名义，把这笔钱返还给了患者。保险公司承担0风险，还能收到5000元过手的保费流水。事实上现在这种模式正在变得越来越复杂以防止被监管机构发现实际降价幅度，咸鱼堡本人觉得这种创新支付是没有价值的，虽然说存在即合理，但未来肯定是会被淘汰掉。我们知道，保险分为社会保险和商业保险，社保就是大家熟悉的养老保险、医保等等，健康险属于商业保险下的人身险，而健康险又可以分为很多不同的类型，比如疗效保险。举个有代表性的例子，阿斯利康对另其一款明星产品泰瑞沙推出过一个保险项目，就是你买了这个保险之后，如果用药10个月内出现了疾病进展，就是肿瘤长大了，最高可以赔付一半的治疗费用。而正常用药后的（无进展生存期）有18个月，我对这个数字印象非常深刻，毕竟这是咸鱼堡入行以来做的第一个临床研究；所以如果疗效达不到预期，那么赔付一定的费用能够很大程度的避免人没了，钱也没了的情况发生。除此之外还有不良反应险，特药险，重大疾病险等等就不过多赘述了。但是这些商业保险在我国的发展良莠不齐，很多时候大家会发现，买保险的时候给吹的天花乱坠，要赔付的时候发现这也不赔，那也不赔。根据世界卫生组织的数据，我国社会医保承担医疗费用支出已经接近发达国家水平甚至超过美国了，但是个人支付比例却居高不下，我们能很明显的看出在商业保险的部分，我国是严重落后的，难道真的只是民众购买商业保险的意识不充分吗？我觉得不是，说到底，我国的商业保险业缺少发展带病体保险的资源、经验、人才和技术。或者说他们对于如何找到目标群体、如何拿到人群健康数据进行精算、如何判断购险者的疾病进程并不关心。因为他们已经习惯了赚健康人、收取高保费的“easy money”，这种模式下，保费里30%是利润，30%是佣金，只需要拿剩下的30%来赔付即可。所以政府不得不出手，也就是我们的最后一个支付方，“惠民保”，它是政府主导的社会医保和商业医保结合的一种试水，全称“城市定制型商业医疗保险”，不同于普通的商业保险，惠民保是政府作为主导方，由商业保险公司代理和落实，普遍特点就是价格便宜，几十到200元不等，还区分带病体和健康体。目前已有200+多款惠民保产品，参保人数达到了1.4亿。有没有观众朋友们使用过可以弹幕评论分享下你所在城市的经验。但惠民保也有他的局限性，因为毕竟保险不是做慈善，也是需要盈利的，否则就无法可持续发展，但惠民保太实在了，价格低、赔付率高，又想对老的少的，健康的不健康的一视同仁，那就势必会影响后续的发展，同时他价格低，即使1.4亿参保，体量也不过200个亿，分散到200个多城市，支付的能力就十分有限了，也导致免赔额很高。 所以惠民保更大的作用，是唤醒了大家的健康意识，也让商保公司知道了，带病体市场没有那么可怕，是有的做的。 所以在未来还是得靠商业保险，这也是一个需求旺盛、前景广阔的市场，同时也挑战重重，有兴趣和志向的小伙伴们可以尝试下。总结一下，第一阶段是以医药流通企业+零售药店为销售渠道，支付方为患者自付以及创新支付相结合。下面进入重头戏，第二阶段，（医保内，专利内）这一阶段是药品销售的主战场，渠道为医院及诊所，支付方则是医保基金。我们说的医保一般特指：国家基本医疗保险，属于社会保险，它是我国医疗保障的主体，覆盖面95%以上，也是世界上最大的医疗保障网。它分为职工医保和居民医保。参保人只要患病发生医疗费用之后，医保局就会根据实际情况给与你经济补偿，也就是我们所说的报销。但也并不是说不管什么费用类别，都能报，如果这样的话估计医保基金撑不过半年就要被薅光，所以医保局会有一个《国家基本医疗保险药品目录》，只有在目录里面的药才是可以报销的。最新的2022版目录中，共有2967种药品（图片从下往上），其中西药1586种，中成药1381种，中药饮片892种。而这个目录也是动态更新的，力求纳入的药品都是临床必需、安全有效、价格合理的，每年不符合标准的目录内药品就会被剔除，符合标准的目录外药品，就可以申请与医保局谈判，谈判成功即可被纳入下一年的医保目录。而这，就是大名鼎鼎的“国谈”没年一月初都是各家药企大佬最紧张的时候，因为每年的国谈都是这个时间，而谈判结果将对公司未来业绩有重大影响。国谈其实也很简单，相信前两年关于医保谈判灵魂砍价的热搜大家应该也都关注过，最让人印象深刻的莫过于美国跨国药企，Biogen治疗脊髓性肌肉萎缩症（SMA）的诺西那生钠注射液，每针从70万降到3.3万，降幅达95%；原本一年费用要400万，现在只需要不到20万，很多网友在感谢国家的同时，也在咒骂药企，认为原本的利润竟然高达1500% 多，当然，这70万里面肯定有一定水分，但是账也不是这么算的，因为菜市场大妈也知道批发和零售的价格是不一样的。这也就揭示了医保的本质，他就是以量换价，如果不能进医保，药企即便用3万元的价格出售，也远远达不到进医保的销量，先不说他无法解决我们等下介绍的进院问题，零售所需要的营销推广成本也是远远高于进入医保的。那么医保谈判，大家看起来可能跟大家平时买衣服砍价没啥区别，实际上双方的准备都要十分充足，每场谈判大概1个多小时,医保局有一个心理价位，会密封在一个信封内，我们称之为信封价，药企会有2轮出价的机会，如果2轮都超过信封价15%以上，就直接出局，丧失数以亿计的市场，如果以内，那就和菜市场买菜一样，药企和医保局互相拉扯还价，也就是大家看到的灵魂砍价。这些肯定不能临床发挥，所以药企谈判前会找到咨询公司，去测算整个市场容量大概多少，了解不同价格与和企业实际成本之间的差异有多大，利润空间能有多少。那医保局的信封价又是怎么来的呢，他们会有专业的药物经济学专家组和基金测算专家组，通过病人的获益程度、药品的不良反应、国际价格、竞争性因素测算出药企的底价是多少。上面两方都会运用到非常庞大的卫生经济学、药物经济学评价（CUA、CEA、CMA）和医保基金预算影响分析（BIA），是个非常高大上的领域，背景好的同学可以尝试下。分享其中一个有趣且关键的指标QALY， Quality-adjusted life year质量调整生命年, 就是把药物治疗疾病的疗效指标，折算成一个数字，比如这个药患者健康地活了一年，那就记为1个QALY，如果死亡则为0，有伤残则是0-1之间的数字。那么社会为了一个人健康地活一年，愿意支付多少钱呢？WHO有一个参考，通常是GDP的1-3倍，比如我国作为中等收入国家，那就是社会愿意为获得1个QALY支付8.57万元，也就是我们2022年的人均GDP，而瑞士作为发达国家，则愿意为1个QALY支付195万元，3个他们的人均GDP。所以大家要明白发达国家免费医疗不单单看医疗行业水平，而是看整个社会的发展程度。扯远了，也就是说，如果2022年医保谈判的时候，一个药能只花8万元就得到一个QALY，那么他就可以被考虑纳入医保，如果要花9万10万才能获得一个QALY，就超过我们的GDP了，那么就不能被纳入。所以渤健能从70万降到3万，双方是有非常多的较量在里面的，不过除了少挣点，江湖不是打打杀杀，江湖是人情世故（张作霖剧），要知道渤健2017年才进入中国市场，但是仅仅5年多就获批了3款药，并且21年22年这三款都被纳入了医保，就在这个月6号，美国FDA正式批准了渤健和卫材的Lecanemab用于治疗阿尔兹海默症，那他们未来在中国的市场也是无可限量的，所以区区3万患者群体的SMA，和未来14亿人的庞大市场，我相信渤健也是拎得清的。以上，就是医保有关的知识点了，恭喜大家已经翻过第一座雪山了，我们趁热打铁，马上来到第二座，进院。 虽然说药品进了医保目录，但也仅仅意味着可以报销，价格会便宜很多，但到底能不能在医院卖还得看医院领导们的批准。这是为什么呢？因为根据我国医疗机构药事管理规定，医疗机构应当设立药事管理委员会，负责制定本医疗机构的药品处方集和基本用药供应目录，遴选和审核本机构临床科室的购入药品、调整药品品种的申请。药事会的成员通常都是医院的相关院长、临床科室的主任、药剂科等等的专家与领导组成。所以想要在某家医院卖药，基本都需要经过他们医院的药事管理委员会的批准，否则即便进了医保也不能在医院销售。比如拜耳公司17年国谈被纳入医保的治疗多发性硬化的特效药倍泰龙，因属于罕见病用药，且费用较高，在全国多低都无能入院。然而因为倍泰龙已被纳入医保，中华慈善总会与拜耳公司的慈善赠药活动也取消了。所以反而导致患者用药负担进一步加重了。首先每个临床科室主任发出新增药品品种申请，叫做提单，然后药剂科初筛一下所有报上来的名单，院长筛掉一些不利于医院财务的产品。之后再正式召开药事会。药事会上药剂科主任会介绍下药品的基本信息，然后提单人，也就是对应科室的主任再展示下药品的论文啊，疗效啊等数据说服委员会，最后委员会会当场投票，然后院长签字就算正式通过。这是所有进院方法中最光明正大也是最繁琐、最耗时的一个。
如果你的药品非常好，同时是临床急需的产品，或者你和院长关系特别好，那么就可以通过科室主任提单，药剂科审核后上报院长，由院长特批直接入院。比如临时采购，临床科室的主任，可以以病情需要等理由，申请临时采购某种医院目录以外的药品，有固定的的数量，之后由药剂科和药事委员会批准即可在申购科室内开局处方，意思就是如果申请临采的主任是心内科，那么这批临采的药只能由心内科的医生开具。或者是利用开展真实世界研究的名义，申请临时采购。这样的好处是被临时采购多次的药品，在后续正式通过药事会进院时会获得优先批准权。4.这种方法其实并不是进院，而是他的一种替代模式，叫做”双通道“其实国家也知道，药品进院很困难，很多创新药进了医保之后甚至2、3年都无法进院，为了解决人民群众的用药需求。 就鼓励“处方外流”，患者除了通过医院这个渠道，还可以通过医保定点药店这个渠道买到需要的药品，比方说咸鱼胶囊没有完成进院，那么医生想开这个药就可以开具外部处方，患者自行去医保定点药房取药，这样就很容易解决医院准入的问题，不过这一般只适用于临床价值高、患者急需、替代性不高的药品。其他绝大部分药品还是要通过前面3个方法进院，而这三个方法大家也会发现，科室主任、药剂科主任以及院长在其中的决策权非常大，不能说他们点头了你的药就能进，但是他们摇头你的药就肯定进不了，所以为了让自家药品能够顺利进院，很多药企就会选择用钱、色去腐蚀医院高层，从而获得进院的特权。这也是中纪委今年发文点名的医疗工作人员被围猎和贿赂的主要原因之一。（反复专门查临采）仅仅今年上半年，就有超过150位医院院长被查，几乎是每天一个，其中广东和四川是重灾区。记得这个月初热搜就爆出的某卫生院院长要求医生给所有病人开中药的视频。而这就是另一个主要贿赂原因，也是我们接下来第三座雪山的主题。药品营销。上面两个部分，属于准入工作，意思就是我同意让你的药进医保，同意让你的药进医院了。但是最后，到底每次病人门诊、住院、急诊的时候，临床上愿不愿意用你的药，就完全取决于医生了，也就是处方权。如何让医生和患者能够知晓并用上自家的产品，这就是药品营销的最终目的。关于营销的理论听起来就会非常让人烦躁，所以今天咱们不谈理论，只聊干货。我会从5个部门和2个动作，来帮助你理解药品营销和销售的工作。先说5个部门，他们是药企商业化团队的核心组成部分，1. 准入部门，完成我们前面提到的医保准入、医院准入等相关工作2. 市场部，制定推广策略以及推广活动的开展，提升产品的影响力3. 销售部门，向医生、医院直接推广公司的产品，也就是大家熟知的医药代表4. 医学部门，为市场推广提供学术及医学支持，比如市场部要开一个推广会议，那么会议主题是什么，会议上传达的医学材料，医学策略都由医学部来负责。5. 分析与研究部门，所谓知己知彼、百战不殆，这个部门主要负责收集和分析自家产品的市场情况，同时也会调查研究竞品信息，从而为公司的下一步计划提供决策支持。这5个部门组合在一起，主要就是为了打出下面这两个动作连招：它有很多形式，我们以常见的学术会议为例，和打广告一样，药企找到业内大咖，攒一个会，邀请全国各地的医生、主任参会，通常主题肯定不是直接宣传药品，而是与治疗领域相关的一些讲座，分享临床经验或者诊疗指南等等，那么在这其中，药企会穿插着介绍自己家产品，向医生们传达药品的信息，比如功能主治、学术成果等等。通过这些营销动作在医生心中持续不断地刷存在感之后，接下来就需要医药代表们开始发力了。代表们通过不断的线上线下拜访，促进医生们更多地开具处方，达到销售自家产品的目的。但是这必须建立在和医生有亲密和信任的基础上，否则没哪个医生会闲到听一个陌生人说他们家产品有多好，就好像你不会主动去看广告一样。那每次拜访医生时，带上水果、奶茶小礼品肯定是必须的，逢年过节也是要维护一下。但这只能是给你一个沟通的窗口。如何给到医生开处方的动力，最简单粗暴的就是回扣，每开一盒药，返点20%或者30%，这才是最能打动医生的点。 而这些返点通常是通过代表以现金的方式悄悄给到科室，或者直接给到对应的医生。但是随着这些年监管收紧，合规制度的完善，大型药企基本是不可能这么做了，1. 讲课费类型，就是邀请医生给企业的人上课，比如关于某某疾病的科普，作为劳务费用，药企就可以合规的地给医生支付这笔费用，这一类还可以有顾问费、咨询费等等的形式2. 研究费用，药企将钱捐赠给前面提到的一些基金会，通过这些基金会发起一些研究课题，医生通过参与这些研究课题，获得高额报酬3. 学术赞助，药企会针对某些有潜力的青年骨干医生，以资金或药品支持他们开展学术研究，长期资助建立深层关系与绑定。所以经常有些人会说，某个大牛其实就是药企拿钱帮他砸出来的，当然大牛在学术上必然要有很高的造诣，但是如果加上企业资金的大力支持，必然能起到很好的助推效果4. 直接贿赂，这种通常都是单笔数额较大，涉及重点项目重点药品的关键人物，企业先通过第三方公司，把钱洗出，然后再把洗出的钱以现金的形式给到主任的助理或秘书。5. 深度客情关系，通过非正常男女关系公关决策人，在医院工作的朋友们应该没少听说主任和代表的流言蜚语。行业里就有这么个笑话，女生按住大腿上主任的手说：主任，您这个月的销量只能摸到这里了。丁香园曾做过调查，54%的医生表示曾有过接收药品回扣的行为，39%曾接受医药公司的会议资助，但是我们要知道，灰色收入是一种医生阳光收入低下的权力寻租，医生的付出与薪资不成正比，这才是问题的根源所在。上面这些营销模式，主要适用于在医院销售的处方药，那么OTC和保健品该如何营销呢，我们通过几个国内知名案例，快速了解下，也帮助大家对品牌营销有一些简单的概念。利用铺天盖地的饱和式广告轰炸，大幅度提高品牌知名度，其中哈药的盖中盖、严迪、护彤、三精一定让80,90后印象深刻，就连最知名的妈妈洗脚公益广告，也是哈药集团投放的。可以说修正药业是伪装成药企的销售公司（鼓掌舞），号称10万员工8万销售，线下线上两开花，线上利用广告高效传播，三九胃泰、吗丁啉、胃炎平皆出自修正，线下利用人海战术，给与销售团队高额利润空间，同时依靠庞大的销售团队能够严格控制渠道、控制价格、控制终端，把控销模式玩到了极致。通过病毒式的直销方法，一句：朋友，你听说过安利吗，传播度拉满，现如今安利甚至已经成了推荐的代名词了，通过多层级分销，游走在法律边缘、复杂的奖励制度，以及洗脑式的培训奠定了其直销帝国的基础。，可谓是狼性文化、听懂掌声的现代鼻祖。那么随着时代和技术的发展，现如今药品数字化营销也非常的火热。比如大家应该经常能够刷到一些医生或者患者的自媒体账号，药企就可以通过和这些账号合作，宣传产品，对患者群体进行教育，达到潜移默化的改变。 比如一个患者账号，她只需要有意无意地提到最近有在吃某某药，感觉效果还行，或者副作用没有之前的多，那么对于她的私域群体将有非常大的影响，而这样的一篇短视频可以有几千到上万不等的报价。总结一下，药品在第二阶段需要解决医保准入、医院准入的问题，通过营销团队，提升品牌知名度，提高销售量，达到最大化利润的目的。最后，Finally, 终于到第三阶段，也是药品生命周期的最后一个阶段。前面提到了，随着专利过期，会有非常多的仿制药上市，挤占原研药的市场，通过一致性评价的仿制药，至少在书面功效上，不会比原研差多少，所以接下来比拼的主要就是价格。先说挂网。其实刚刚在第二阶段，有一个小步骤没有和大家介绍，那就是挂网，药品在完成了进院之后，就代表可以直接在这个医院销售，那么医院是从什么渠道采购这些药品的呢。为了保证医院能够以最经济最透明的市场价格采购药品。 现在每个省都有一个省药品阳光采购平台。 省内的公立医疗机构都需要在这个平台上进行药品的采购，而药品想要在平台展示，就需要向省属医疗保障部门申请挂网，医院和药企之间的议价必须在平台上公开透明的进行，不允许线下议价。这么做的目的，主要是为了方便国家进行药价监控、医疗服务价格管理以及最重要的，药品集中招标采购。简称集采，带量采购 Volume Base Procurement, 4+7说的都是它。它其实就是一个大型团购，比如上海会成立联合采购办公室，每个上海的医疗机构上报咸鱼胶囊的每年预计用量，办公室统计好 全省用量后，乘以百分之50%-70%，就是这次集中招标的采购量，各家有咸鱼胶囊的企业就带着价格过来竞标。所以很明显，医保是政府与企业之间的博弈，集采就是各个企业之间的竞争， 谁的价格低，就可吃下这份订单，或者由2-3个企业分享。所以这个销量是固定的，只要进集采了，这个产品就几乎不需要营销了，因为医院必须要使用这个中标厂家的药品，如果出现了每年没有把集采指标用完的医院，是会影响其国考指标。 而在我国近17万个药品批号中，95%以上都是仿制药。这也就导致了，集采的竞争非常激烈，药品降价力度非常大，比如二甲双胍一片不到一毛钱，有人调侃患者吃片药都要心疼这口水。从18年11月第一批4+7集采文件发布至今已经快5年了，集采也已经常态化。越来越多的产品被纳入集采目录，至此整个药品生命周期也都聊完了，故事本该到这里告一段落，但现实却远不止如此。因为按照如此道理患者可以用上更便宜的药，企业也降低了成本，中间的水分都被挤干了。但在这种模式之下有个致命的弱点，还是前面那个问题，医生的收入直线下滑，因为药品集采之后，药企不需要再花大价钱营销了，医院必须得用他们的品类，药价低了，科室的收入提成就低，那给到医生的奖金就低。深蓝观调研的一个骨科医生曾说到：“一个手腕骨折手术，总费用大概在2～3万元。手术费用才2000多元，耗材费却要2万多。”这2000元的手术费，也不是直接支付给医生。而是由患者向医院付费，医院再进行二次分配。医生实际到手的手术费只有100元，所以外科医生很大一部分收入来自耗材提成，。内科医生的收入很大一部分来源于药品的提成，，以往这个主治医师一个月可以那2万的耗材回扣，副主任、主任每个月奖金加回扣可以拿到十五六万，但随着集采之后，这些费用几乎立马消失。问题的源头没有解决，医生投入与产出不成正比，那么利用处方权寻租的情况永远都不可能杜绝。 一个很直观的感受就是近年来就诊检查费用的提升，以及辅助用药量的提升，往往一个主治药品，会配上2-3个辅助药品，最常见的就是中成药。因为它相较于西药的药物相互作用风险小，研发和生产成本非常低，药企可以有很高的利润率从而回扣给医院或者医生。 然而针对这种情况，监管一直在尝试寻找应对措施，也就是控费。2015年，国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，要求在2017年底之前试点医院要将药占比降到30%以下，药占比的意思就指药品收入站公立医院总收入的比例。目的就是希望能够直接控制医生在处方时减少非必要的用药。然而实际情况就是，到2018年，基本各家医院都能完成30%的药占比指标，但是医疗费用并没有下降，有些病种患者医疗费用反而在上升，这是为什么呢？ 因为院长有妙招，理解起来很简单，30%只是一个比值，并不是具体限额。所以只需要做小分子，做大分母就可以了。如何做小分子呢，不开价格高昂的药品，比如抗肿瘤药，医生会以医院没有这类药品为理由让患者自费去药房购买。这样省下来的额度就可以用来开其他药品。多开检查检验的费用，这样总收入就会增加，那样药品的占比自然就下降了。这两个原因也就直接导致了为什么患者就诊的费用并没有下降。所以国家医疗保障局在19年就开始着手开展DRG/DIP试点追求医院、医保以及患者三方共赢的目标。DRG 全称Diagnosis Related Groups，按疾病诊断相关分组，DIP全称Diagnosis -Intervention Packet按病种分值付费。DGR和DIP都是以历史费用为参照，利用大数据研究的方法，，结合每个病例的体征，比如，年龄、性别、住院天数、临床诊断、疾病严重程度、合并症与并发症等因素，对不同的病种进行划分和收费，DRG其实是上个世纪70年代美国研发的一种管理工具，被全球学习借鉴，而DIP则更具有中国本土特色，是我国基于现状而产生的妥协版DRG。一般DRG不到1000组，卡得比较严，侧重以病例组合为单位，而DIP有上万组，侧重以病种组合为单位，留有更多的操作空间。 简单来说就是“一口价包干”，每个病都明码标价，比如高血压3500元、阑尾炎9000元、脑缺血10000元、胆结石14000元……每个组里病种的治疗总价都是通过大数据计算，规定好了的，不管医院治疗这个患者花费了多少钱，医保都按照这个价格进行结算。比如一个24岁的年轻女性患者，急性阑尾炎，经过腹腔镜手术治疗，那么她的病种费用DRG的支付标准是10000元，如果医院只花了8000元，那就可以盈利2000元，如果花了12000，那超过的部分医院就要自掏腰包，医保不但不会支付，甚至会对医院进行罚款。所以实行DRG的医院，医生就不会对患者开出额外的检查以及辅助用药。但是因此我们也极有可能会从过度医疗转变为医疗不足， 为了控费，医生会尽量让患者早点出院，从而降低费用，新技术和新药品普遍偏贵，那就尽量使用老药老方法，总之就是能省就省。甚至对于基础疾病多的患者，有些医院会找各种理由拒诊，什么医生下乡了，设备坏了等等，因为这些患者基础疾病多，意味着就要花更多的钱去治疗，最终反而让科室入不敷出。自从药占比、集采、DRG与DIP实行以来，医生的收入持续下降，过去依赖以药养医的方式来维持相对高水平的医疗质量也不再可行。尽管这些措施有效地遏制了腐败与寻租行为，但新模式下医生收入减少的问题依然没有解决，未来我们就可能会面临优秀医生大批离开公立医院的局面。想要享受优质医疗服务只能花大价钱去私立医院，在公立医院只能接受水平较低的维持治疗。所以目前各方也都在持续努力地寻求破局之法。不知道同学们有没有更好的建议可以分享给大家，看看如果你是施政者，能得到多少人的支持呢？
以上内容由B站up主：咸鱼堡的医药海滩授权发布，点击左下角阅读原文，可浏览视频，欢迎大家关注。小编说：大家最近应该也看了很多关于医药反腐的报道和分析了，有说是正本清源，长期利于医药行业发展，也有说是运动式反腐，财政缺钱，并不能惠及百姓，我们该花的钱一分都没少。我不知道这次反腐会不会减轻我们的医疗负担，让越来越多的人享受到更好的医疗服务？也更不知道对我们医药行业从业者的长远影响如何，会不会加剧内卷，让更多的人失业，还是利好研发？不过我相信，我们对于生物科技创新的探索，对疗效/安全性的不断追求，是真的很有价值的事。 版权声明：本网站所有注明来源“医微客”的文字、图片和音视频资料，版权均属于医微客所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源：”医微客”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，转载仅作观点分享，版权归原作者所有。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。 本站拥有对此声明的最终解释权。
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