一、案例分析

老王说，搞了一段时间的构面分析，用四川话说是毛焦火辣，如果用根因分析法来说就是人（没有辅导老师，周围就没有用过PLS-SEM的大仙啊）、机（没有下载相关软件分析）、物（可能手上的资料不够）、法（我认为最重要，还是没有搞清楚内部的规律）。

前段时间说了，RCA是质量分析的工具，质量分析是广义的不是狭义的，前段时间，我的小伙伴还用根因的思想分析了下为啥英语单词背的慢，说的都是工作忙、回到家里累（不做家务不带孩子）、基础差， 这是借口不是根因 。我想说的是就是没找到背单词的方法和下决心是否要干。

这周我们就focus 在医院的质量管理中，这里老王要强调， 门外汉说行内话，自娱自乐 ，如果有不当之处，请批评指正。老王的朋友说，有段时间他一直在惊悚中度过，因为在负责项目中发现患者因为某一疾病死亡率的情况，后来查阅了众多文献，发现这个疾病的死亡率就是很高，松了一口气。但是本着负责任的态度、从门外汉的角度分析下为啥子。

二、严重度（风险）评估（SAC）

1、异常事件严重评估 （severity assessment code, SAC), 是以损害严重程度与事件发生频率为两轴所呈现的风险矩阵。依据院内患者安全作业规范（SOP)，进行SAC分级，从 1（风险极高）到4（低风险 ），根据不同的严重程度，评估是否需要RCA。 

2、发生频率表和定义

1. 数周   ：预计很短时间内或立即再次发生

2. 1年数次   ：很可能再次发生

3. 1-2年一次   ：某些情形下可能再次发生

4. 2-5年一次   ：偶尔发生

5. 5年以上：   很少发生，只在特定情形下发生

   英语表达分别是：frequent, likely, possible, unlikeyl, rare.   

   老王说，他最近遇到的可以说是A和B中，惊吓不？  

3、SAC评估矩阵