继靶向治疗后，肿瘤免疫治疗又为抗肿瘤治疗带来了新的革命性进展。在欧美国家，越来越多的基于大型III期临床研究的循证医学数据证明免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1单抗）在黑色素瘤、肺癌、泌尿系统肿瘤等数十个瘤种的治疗上能为患者带来生存获益，并获得国内外药监管理部门的快速审批。

2018年4个PD-1单抗在国内获得药品监管部门批准上市，而且在2019年会迎来更多PD-1单抗进入临床应用。

然而，目前在国内各PD-1单抗都只获批1个适应证，这个可能会给国内的临床医生带来这样两个“棘手”的问题：

• 是否给予“超适应证患者”PD-1/PD-L1单抗治疗？

• 如果答案是肯定的话，应遵循什么原则来给药？

当多个PD-1/PD-L1单抗获批进入临床应用后，临床医生又会遇到这样一个问题：

• 如果患者要求选择价格便宜但没有治疗适应证的PD-1/PD-L1单抗时，应如何回复或抉择？

在CSCO举办的2019年第一场学术活动——肿瘤免疫治疗高峰论坛上，记者就这个话题采访了广东省肺癌研究所名誉所长、 广东省人民医院终身主任吴一龙教授和中国抗癌协会肺癌专业委员会主任委员、上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任医师陆舜教授。 

               

吴一龙

教授

肿瘤学教授、博士生导师、IASLC杰出科学奖获得者
广东省人民医院（GGH）终身主任
广东省肺癌研究所（GLCI）名誉所长
国家肺癌质控中心主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）前任理事长
吴阶平基金会肿瘤医学部会长
中国医师协会精准医学专委会副主任委员
广东省临床试验协会（GACT）会长
中国胸部肿瘤协作组（CTONG）主席
国际肺癌研究会(IASLC)理事会（BOD）核心成员
国际分期委员会前委员      
欧洲肿瘤学会（ESMO）中国区总代表
亚洲临床肿瘤学会（FACO）主席
美国临床肿瘤学会（ASCO）国际事务部前委员

               

陆舜

教授

上海交通大学附属胸科医院肿瘤科（上海市肺部肿瘤临床医学中心）主任、主任医师、博士生导师
国际肺癌研究会官方杂志Journal of Thoracic Oncology副主编
The Oncologist杂志编委
国务院特殊津贴获得者
国家重点项目首席专家
中国抗癌协会肺癌专业委员会主任委员
希斯科基金会副理事长
中国医药生物技术协会精准医疗分会副主任委员
中国医师协会临床精疗医学专业委员会委员
中国抗癌协会姑息治疗委员会委员
上海市医学会肿瘤学会主任委员
上海市医师协会肿瘤科分会副会长，肿瘤内科规培组长
上海市医学会理事
上海市抗癌协会理事
上海市领军人才
上海市优秀学术带头人

吴一龙教授：我非常担心。

陆舜教授：我也非常担心，中国滥用药物的例子很多；比如有些药厂先申请一个小瘤种的适应证，等获批之后，再通过“超适应证”推广来扩大药物使用范围。 

陆舜教授： 2018年公布的一项 III期临床研究结果显示，与多西他赛相比，某PD-1单抗用于二线治疗NSCLC的结果是阴性，这至少证明在疗效上这个PD-1单抗和其它PD-1/PD-L1单抗是不一样的。

目前，不管是药物毒性还是疗效，我们还没有证据证明PD-1/PD-L1单抗都一样，也没有证据证明它们在临床上可以互换。

吴一龙教授：这实际上是中国独有的一个问题。在国际上（比如欧美国家）是不会有这样问题的。为什么这么讲呢？因为每个药都有各自获批的适应证，而这些适应证获批的依据是什么呢？是非常强烈和令人信服的临床试验的结果；只有循证医学数据的证据非常强，国家药品监管部门才会批准适应证。如果一个药还没有获批适应证的话，那说明这个药物还没有给出足够的循证医学数据。因此，国家非常明确，我们必须按照适应证来使用药物。而且现在国家医保局也相应要求，如果一个药物没有获批适应证，就不能报销治疗这个适应证的医药费。为什么呢？实际上就是循证医学证据还缺乏或不足。 

吴一龙教授：最近我和陆教授一起受国家卫健委的委托起草新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2018年版)。卫健委特别强调这个超适应证使用的问题，认为这是法律法规层面的情况，不能违反。但考虑到解决临床实际问题和药物可及性，在这份卫健委发布的指导原则中，我们加入了“特殊情况下的药物合理使用”章节。 

《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）》节选

五、特殊情况下的药物合理使用

随着癌症治疗临床实践的快速发展，目前上市的抗肿瘤药物尚不能完全满足肿瘤患者的用药需求，药品说明书也往往滞后于临床实践，一些具有高级别循证医学证据的用法未能及时在药品说明书中明确规定。在尚无更好治疗手段等特殊情况下，医疗机构应当制定相应管理制度、技术规范，对药品说明书中未明确、但具有循证医学证据的药品用法进行严格管理。

特殊情况下抗肿瘤药物使用采纳根据，依次是：其他国家或地区药品说明书中已注明的用法，国际权威学协会或组织发布的诊疗规范、指南，国家级学协会发布的经国家卫生健康委员会认可的诊疗规范、指南。 

但是，如果一个药在国外没有获批适应证，在国内也没有获批适应证，这是不可以在临床上使用的。我们医生也不会去做这样的事情。即使是患者要求，我觉得我们医生也不应该答应。原因就是我们没有循证医学数据的证据，这是一个非常重要的临床决策依据。

同时我们还想呼吁医药企业能加速推进药物适应证上市的申请工作，在获批适应证数量上尽快与欧美国家能同步。

吴一龙教授： 学会或协会制定的诊疗指南不能完全起到规范临床诊疗的作用，因为指南缺乏约束力。规范要由国家的政府部门来做。所以卫健委发布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》就有约束力了。

陆舜教授：指南好比是卫星定位（GPS）地图。GPS地图能告诉我们从北京开车到上海，有哪些路线，哪些是捷径，哪些是弯路， 哪些是死路。但是合理化规范用药好比是交通规则；开车可以按GPS推荐的路线走，但不能违规，违规就要罚钱。GPS地图可以有多个，但交规只能有一种，而且交规必须是由国家来制定。