佟红艳

主任医师

浙江大学医学院附属第一医院骨髓增生异常综合征（MDS)中心主任、血液科副主任
中华医学会血液学分会红细胞学组委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员MDS/MPN工作组，副组长单位
中国老年医学会血液分会常务委员、MDS工作委员会副主任委员
中国女医师协会临床肿瘤专业委员会委员
浙江省新世纪151人才、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省杰出青年人才项目获得者、浙江大学名师计划（临床、教学、科研岗）

               

Jun Ho Jang

教授

韩国三星医学中心肿瘤和血液科教授
韩国成均馆大学医学院教授
韩国血液学学会会员
韩国造血干细胞移植学会会员
美国血液学学会会员
欧洲血液学学会会员

佟红艳教授：骨髓增生异常综合征（MDS）是一种多发于老年人群的血液恶性肿瘤性疾病，以骨髓造血功能衰竭和向白血病转化为特征，表现为血细胞减少、造血细胞的发育异常或发育不良。MDS是一种排他性疾病，即在血细胞减少的患者中需要排除其他原因（包括造血系统以及非造血系统）所致的血细胞减少。因此，诊断MDS时非常有必要进行鉴别，尤其是对于较低危的MDS患者。诊断时可能会存在一些困惑，例如，低增生性MDS需要与再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)及大颗粒T细胞淋巴细胞白血病等进行鉴别。2017年发表在Oncotarget杂志对维也纳MDS最低诊断标准以及如何进行MDS的鉴别诊断做了更新。对于血细胞减少不符合诊断最低标准的患者，则可将其归为意义未明的血细胞减少（ICUS）、意义未明的克隆性血细胞减少（CCUS）等MDS前期疾病，需密切观察未来是否会向MDS转化。综上，MDS是一组独立的疾病，需要排除其他继发性原因或者其他导致血细胞减少的原因，这是诊断中最为重要的问题。

在治疗方面，由于MDS异质性很大，其生存跨度也较大，可从几个月到十几年不等。临床医生应区分患者需要治疗或不需要治疗，以及需要积极干预或需要保守治疗。因此对患者进行危险分层至关重要，也是治疗策略选择的重要手段。当前我们可应用IPSS-R，甚至可结合基因突变检测、患者年龄、有无骨髓纤维化等，综合判断患者的危险程度，同时还要结合患者的体能状态，进而为患者制定个性化治疗策略。对于较低危的MDS患者，治疗目标是改善血细胞减少、延长生存、改善生活质量；对于较高危的MDS患者，治疗目标是控制MDS克隆、减少向白血病转化、延长生存期。然而，对于所有患者而言，根治是最重要的治疗目标。因此，对于部分年轻的高危MDS患者，异基因造血干细胞移植是值得推荐。总体而言，需要对每位MDS患者进行个体化治疗。

Jun Ho Jang教授：异基因造血干细胞移植是目前唯一能治愈MDS的治疗手段，但绝大部分MDS患者为老年患者，仅有5%的MDS患者在确诊时<50岁。因此适合行异基因造血干细胞移植的MDS患者仅为5%~10%，而另外90%的MDS患者则应考虑其他的治疗方案。对于高危MDS患者，筛选出适合的患者进行去甲基化治疗极其重要。

佟红艳教授：阿扎胞苷（维达莎^®）在中国获批的适应证有三类：第一类是较高危的MDS；第二类是慢性粒单核细胞白血病；第三类是部分AML（如具有MDS特征的AML、MDS转化型AML或某些病态造血非常显著的AML或具有MDS相关核型异常的AML）。总体来说，阿扎胞苷（维达莎^®）的适应证比较广泛。

阿扎胞苷（维达莎^®）的骨髓抑制程度或血细胞影响程度相对较轻，基于这个优势，阿扎胞苷（维达莎^®）可作为老年较高危MDS患者的首选。很多患者接受阿扎胞苷（维达莎^®）治疗的第1个疗程并不会出现血象明显受影响的情况，后续的持续治疗基本也不会受影响。

疗效方面，使用阿扎胞苷（维达莎^®）治疗，骨髓中原始细胞下降程度与地西他滨相似，使用1个疗程后，下降就十分显著；血象改善程度相对滞后，通常出现在第2-3个疗程。如果早期能观察到血小板上升，尤其是两倍以上的上升，则代表表观遗传药物的疗效非常显著。阿扎胞苷（维达莎^®）还有一个非常重要的优势，即临床试验显示能够延长MDS患者的总生存期，这也是高危MDS所追求的治疗目标。

总体而言，实际临床工作中对阿扎胞苷（维达莎^®）的使用体会与国际临床研究中观察到的结果一致。

Jun Ho Jang教授：2006年，韩国批准阿扎胞苷（维达莎^®）用于高危MDS患者的治疗，2015年进一步批准了阿扎胞苷（维达莎^®）用于成年AML患者的治疗。我认为，在阿扎胞苷（维达莎^®）治疗高危MDS患者的过程中极其重要是筛选出适合接受去甲基化治疗的患者。

佟红艳教授：阿扎胞苷（维达莎^®）的推荐标准方案是75mg/m²，每日皮下或静脉注射，7天为1个疗程（当前中国仅批准皮下注射）。曾有中国医生担心75mg/m²的剂量可能过大，是否会同地西他滨一样导致过度骨髓抑制的问题。然而，我们中心半年的临床使用经验表明，这是无需担心的。75mg/m²、7天1疗程的方案，其骨髓抑制明显弱于地西他滨标准的5天方案，因此不建议减量。仅对于极少数在治疗过程中出现较严重不良反应或骨髓抑制的患者可以建议减量，大多数患者应按照标准推荐剂量接受初始治疗。

Jun Ho Jang教授：尽管地西他滨与阿扎胞苷（维达莎^®）具有相似性，也均可用于MDS患者的治疗。然而，国际大型临床试验中，阿扎胞苷（维达莎^®）均为高危MDS患者的标准治疗方案，且在全球范围内阿扎胞苷（维达莎^®）均为高危MDS或成年AML患者优先推荐的去甲基化治疗药物。基于此，目前韩国的高危MDS患者100%推荐选用阿扎胞苷（维达莎^®）作为去甲基化治疗药物。

使用阿扎胞苷（维达莎^®）治疗中，剂量选择是非常重要的。75mg/m²（d1-d7）是目前国际临床试验中推荐的标准剂量，或许部分MDS患者在减低剂量后仍然有良好疗效，但这是较为危险的做法。我认为，应当遵循75mg/m²（d1-d7）的标准剂量进行治疗。在疗程方面，阿扎胞苷（维达莎^®）治疗至少应达到6个疗程，只有这样才能准确评估阿扎胞苷（维达莎^®）对MDS患者的疗效，进而决定是否继续进行阿扎胞苷（维达莎^®）治疗。

佟红艳教授：正如Jun Ho Jang教授所讲，阿扎胞苷（维达莎^®）治疗达到6个疗程非常重要。很多临床试验，包括中国开展的阿扎胞苷（维达莎^®）单臂研究，患者长期使用阿扎胞苷（维达莎^®）的血象相对较稳定（治疗时间最长的一个患者是52个疗程），而且为MDS-EB2型患者。治疗过程中患者骨髓中原始细胞下降程度并不是很显著，波动在10%-20%，虽然如此，患者生存获益是很明显的。所以我们并不能认为这些患者属于治疗失败，因为阿扎胞苷（维达莎^®）为这些患者带来了生存获益。因此，如果追求患者的总生存获益，则不应仅以骨髓中原始细胞下降到5%以下为目标，这个观点也值得未来进一步探讨。