路瑾

主任医师 副教授

北京大学人民医院，北京大学血液病研究所
中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会副主任委员
北京医师协会血液科医师分会会长
中国老年医学会血液病学分会副会长
北京医师协会转化医学专业专家委员会副主任委员
中国淋巴瘤联盟常委
中国研究型医院学会淋巴瘤学组 副组长
国际骨髓瘤工作组、亚太骨髓瘤工作组委员
中国医师协会血液科医师分会秘书

近年来，随着治疗方法的更新，MM患者的生存期得到显著改善；但MM目前仍是一种无法治愈的浆细胞恶性肿瘤，攻克MM仍需要新的治疗方法。CAR是含有T细胞信号传导结构域和抗原识别部分的融合蛋白，针对B细胞CD19抗原的CAR转导的T细胞已在白血病和淋巴瘤中取得了显著的疗效。

BCMA是肿瘤坏死因子超家族的成员，存在于MM细胞、正常浆细胞和少部分正常B细胞中，但不存在于其他正常细胞中。BCMA的这种有利的表达模式，促使本研究人员研发出抗BCMA的CARs，并首次将这种抗BCMA CAR-T细胞疗法用于复发难治MM患者中，探索其疗效及安全性。

本研究患者均签署了知情同意书，该研究由国家癌症研究所的机构审查委员会批准，并注册为ClinicalTrials.gov NCT02215967。美国食品和药物管理局（FDA）已批准了BCMA CAR-T细胞的研究性新药申请。纳入本研究的RRMM患者均表达BCMA，BCMA CAR是基于γ-逆转录病毒小鼠干细胞的剪接 - gag载体编码，及含有来自人体CD8α的鼠抗BCMA单链可变片段、铰链和跨膜区，CD28共刺激结构域和CD3ζ T细胞激活域组成。本研究人员通过白细胞分离术收集患者外周血单核细胞并进行培养及转导，BCMA CAR-T细胞输注的中位时间为开始培养后的第9天。 

患者在输注BCMA CAR-T细胞的-5至-3天，每天接受环磷酰胺（CTX）300mg/m²和氟达拉滨（FLU）30mg/m²的预处理化疗以增强过继转移T细胞的活性，输注BCMA CAR-T细胞的剂量水平为0.3、1、3和9×10⁶个/kg。疗效评价参照国际MM疗效评价标准，并对细胞因子释放综合征（CRS）进行分级，使用八色流式细胞术（FCM）检测微小残留病（MRD），使用非参数统计进行比较。

本研究共纳入24例既往接受多线治疗后的RRMM患者，最终接受9×10⁶个/kg的BCMA CAR-T细胞治疗的患者为16例。本研究重点关注输注高剂量水平CAR-T细胞的16例RRMM患者，这部分患者在接受BCMA CAR-T细胞治疗时既往接受的治疗方案中位线数为9.5，其中可评估患者中40％伴高危的细胞遗传学、且33％伴Del（17p）。

本研究中接受0.3-3×10⁶个/kg的BCMA CAR-T细胞治疗的共10例RRMM患者中仅有2例患者获得了部分缓解（PR）及以上的疗效。而本研究中接受9×10⁶个/kg的BCMA CAR-T细胞治疗的16例RRMM患者中有13例患者获得了PR及以上的疗效、总有效率（ORR）达81％，11例患者获得骨髓FCM评价的MRD阴性。本研究中重点关注的16例患者的中位无事件生存期（EFS）为31周。本研究中第14例患者在接受BCMA CAR-T细胞治疗后获得非常好的部分缓解（VGPR），疗效持续51周。纳入本研究中的所有复发难治MM患者的详细临床特征、输注细胞剂量、治疗反应和MRD状态等情况见表1及图1。

表1 患者的临床特征、输注细胞剂量、治疗反应和MRD状态情况

图1  BCMA CAR-T细胞抗MM活性 

本研究中RRMM患者在接受较低剂量BCMA CAR-T细胞水平治疗时毒性轻微，接受0.3-3×10⁶个/kg的BCMA CAR-T细胞治疗时患者无3或4级CRS，而接受9×10⁶个/kg的BCMA CAR-T细胞治疗时患者CRS毒性显著增加。另外，患者治疗前骨髓浆细胞水平越高，发生3或4级CRS的几率越高。严重的CRS表现为脑病和四肢肌肉无力、意识混乱或谵妄。大多数血细胞减少发生在BCMA CAR-T细胞输注后早期，主要由于CTX和FLU预处理化疗导致。 

本研究人员进一步探究了RRMM患者在接受BCMA CAR-T细胞输注前后的多个时间点的19种细胞因子的血清水平变化情况：中值倍数增加最大的细胞因子是干扰素-g，白介素（IL）-6，IL-10和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子；与3及4级CRS密切相关的细胞因子是IL-15，IL-10和IL-8；且IL-6，IL-4和肿瘤坏死因子-α也与3和4级CRS相关。另外，获得严格意义上完全缓解（sCR）、VGPR或PR患者的BCMA CAR-T细胞峰值水平高于获得疾病稳定（SD）或疾病进展（PD）患者的BCMA CAR-T细胞峰值水平。详见图2。

图2  BCMA-CAR T细胞输注后，各细胞因子水平与患者疗效及副作用的相关性

该研究结果显示高细胞剂量水平（9×10⁶个/kg）的BCMA CAR-T细胞治疗既往多线治疗后的RRMM患者疗效显著，ORR为81％；提示抗BCMA CAR-T细胞是MM的一种新型、有效的疗法。但由于本研究患者数少，在提高患者疗效及降低毒性方面仍有很大的改进空间。

1.  NCI是最早开展CAR-T治疗MM的单位之一，也是最早针对MM的BCMA靶点进行CAR-T治疗的单位之一。无论从NCI的结果、传奇公司的BCMA-CAR-T的结果，还是BlueBird公司针对BCMA的bb2121多中心临床试验结果，都证实了BCMA是MM CAR-T治疗中一个非常优秀的靶点，总有效率在81%-100%，高剂量组有效率增加。

2.  不同来源Fc片段的插入，副作用以及有效性不同，目前有鼠源、人源、羊驼来源。不同的共刺激信号引起的免疫反应包括CRS也不尽相同，究竟孰优孰劣有待于未来扩大样本后的验证。

3.  尽管CAR-T在RRMM中疗效显著，但是仍然面临复发的问题，因此，如何保持CAR-T在体内的活性，包括CAR-T在更早期患者中的使用是未来发展的方向。