病人是一名60岁的女性，有30年的吸烟史（每天大约5支香烟），除此之外病人不存在其他的心血管危险因素。病人的肺癌诊断为支气管腺癌T4N3M1B（肝和右肾上腺转移），经检查，肿瘤被确认为细胞角蛋白7 阳性，TTF1阳性，不存在EGFR突变或ALK重排。病人未进行原发肿瘤PD-L1表达情况的检查。2016年9月，病人在接受了4个疗程的顺铂联合培美曲塞化疗，并持续使用培美曲塞治疗8个疗程后，开始出现上腔静脉综合征的症状。为了控制病情，病人接受了3天的全身性皮质类固醇治疗（泼尼松，60毫克/天）和上腔静脉支架治疗，其上腔静脉综合征得到了比较好的控制。为了进一步治疗肺癌，病人在15天后接受了纳武利尤单抗（3毫克/千克）的治疗，在治疗当时及随后的一段时间中均未出现治疗相关不良反应。

在第二次进行纳武利尤单抗治疗时，患者使用的剂量和注射速度与第一次相同，但是却出现了急性寒战、恶心呕吐和胸前压榨性疼痛，体温也升高到了38.4°C，血压112/68mmHg，心率102次/分钟。医务人员立即停止了对病人的纳武利尤单抗注射，并进行了相关的检查，发现心电图（ECG）显示病人存在室性早搏、V1和V2导联ST段抬高和“镜像”改变。患者在治疗前的2小时内并没有吸烟，血液检查显示其肌钙蛋白水平为1458（正常上限14）ng/L，肌酸激酶峰值为217（正常上限192）IU/L。病人的血脂正常，C反应蛋白水平为130 mg/L，血红蛋白为14.3 g/dl，不存在白细胞增多或中性粒细胞减少的情况，未进行类胰蛋白酶检查。在转入到心脏ICU治疗之前，医务人员对病人进行了口服600毫克氯吡格雷的紧急治疗。

超声心动图显示病人的左心室未扩张，无肥厚，左心室射血分数（LVEF）55%，无瓣膜病变，右心室功能良好，无肺动脉高压。发作后3小时，病人进行了冠状动脉造影，结果正常，无血管痉挛。急性发作3天后，病人进行了心肌核磁共振成像，显示左心室前壁和室间隔水肿，没有发现病人存在缺血性心脏病或晚期心肌肥厚。最终研究人员认为病人最有可能的病因是冠状动脉痉挛，并使用维拉帕米对病人进行治疗。在发作后1.5个月和4个月的随访过程中，病人都没再出现此类心血管事件，身体检查也均没有发现异常。考虑到病人肺部肿瘤病情相对稳定，研究人员决定将肺癌治疗方案转换为6个周期的多西紫杉醇化疗。在纳武利尤单抗停药后的20个月内，病人都没有再出现胸痛复发。

本次报道，使得冠状动脉痉挛首次作为纳武利尤单抗治疗的不良反应出现在公众的视野当中，有关抗PD-1治疗冠脉毒性的报道曾见于存在严重心血管病史的肿瘤病人中^{[2, 3]}，在之前关于心脏毒性的研究当中，免疫检查点封闭治疗给心脏可能带来的副作用最常见的表现为心肌炎，且在抗CTLA-4和抗PD-1联合治疗的患者中更为常见，然而由于心脏副作用的发生率较低，目前治疗前心功能筛查并没有在所有病人中推广进行。冠状动脉痉挛可存在多种临床表现，如心律失常、稳定型心绞痛、急性冠状动脉综合征、晕厥或猝死，在本次病例中，患者在静脉注射纳武利尤单抗时发生的冠状动脉血管痉挛的机制尚不清楚，但可以提出某些假设，其中一种可能的原因就是抗PD-1免疫治疗药物存在抑制心脏细胞的直接毒性，因为PD-L1表达并不仅限于造血细胞，也可存在于血管内皮细胞和肌细胞表面^{[4, 5]}。虽然目前人们对抗PD-1治疗冠脉毒性还知之甚少，但是本次病例报道却为此类病人的治疗提供了一些可借鉴的方案。