敲黑板！总结！

局部进展期直肠癌是指肿瘤的临床分期为T3/4，伴或不伴淋巴结转移，目前对这部分患者的标准治疗方案为新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术（TME），通过这一模式，局部复发率明显下降至目前的10%左右。

病理完全缓解：大约有20%接受新辅助治疗的患者可以达到病理完全缓解（pCR），pCR是指直肠肿瘤原发灶和区域淋巴结手术标本经病理检查无浸润性肿瘤细胞残余。pCR的患者生存明显优于未达到pCR的患者，且这种生存获益不受其他因素（如肿瘤大小、治疗方案及距肛距离等）的影响。

化放疗即可达到肿瘤完全退缩的患者，根治性手术可能带来并发症如吻合口漏、暂时性或永久性造瘘，很大程度影响了患者生活质量，所以如何准确的筛选出这部分患者是目前争议的热点。

在接受新辅助治疗后，部分患者的肿瘤反应明显，通过各种临床评估手段无法检测出肿瘤残余，即称之为临床完全缓解（cCR）。

巴西的Habr-Gama等学者首先提出了观察等待（watch & wait）的策略，即对高度怀疑有可能获得pCR的患者选择非手术治疗，代之以密切的观察随访。该中心长期随访的结果显示手术后pCR的病人与观察等待的病人长期生存并未有明显的统计学差异。尽管观察等待组有一定的复发风险，但是绝大多数均为局部复发，可以挽救性手术得到根治。

根据目前的经验，选择观察等待的患者在化放疗后1年内复发的几率最大。因此，在影像学评估的基础上，我们还要求严格的时间限制——对影像学上无残余肿瘤表现的患者，必须密切随访一年，如果一年内无明显复发，才认为这部分患者达到了cCR，并有极大的可能性取得pCR。

我们根据临床经验，认为观察等待策略适用于符合以下5条标准的患者：

肿瘤的位置

肿瘤位置较低，难以行保肛手术，需要永久的人工肛门，生活质量明显受影响。

患者对保肛有强烈意愿

肿瘤负荷不宜过大

肿瘤负荷并不直接决定对化放疗的敏感性，越大的肿瘤越是需要术前化放疗的介入。但巨块型肿瘤化放疗后残余肿瘤细胞降至0的概率显然要低于中等大小肿瘤。

同时，对于初始分期为T2的低位直肠癌、并且不适合行局部切除的患者，化放疗后观察等待也是很好的选择之一，数据显示这部分患者在化放疗后肿瘤消失的概率可达80%以上。

肿瘤对治疗反应明显

接受CRT后肿瘤退缩明显者，提示肿瘤本身的生物学特性较好，不容易局部复发或远处转移，对这类患者实施非手术治疗，成功的把握性更大。

患者随访依从性好

这一点很重要，规则随访能够早期发现复发风险并及时处理，从而不耽搁整体治疗。

临床检查：包括直肠指检（DRE）及肿瘤指标（CEA等），必要时行腔内超声。

在治疗结束后一年内，每个月一次；第二年为每3个月一次；第三年至第五年为半年一次，之后每年检查一次。

影像学检查：主要是CT和MRI。必要时行PET/CT。

在治疗结束后第一年为每3个月一次，第二年为半年一次，之后每年一次。

需明确的是，在整个观察等待的策略进行中，外科的参与都是必不可少的。随访过程中一旦发现复发征象，需立即采取挽救手术治疗——根据具体情况决定采用经肛门肿物局部切除或全直肠系膜切除。