早期乳腺癌患者在保乳手术之后接受全乳放疗，能够显著降低局部复发的风险。全乳放疗的方案一般是每日进行、维持3至5周。而如果采用加速部分乳腺照射（Accelerated Partial Breast Irradiation，APBI），靶区选择肿瘤区域，治疗仅需维持1周或更少。那么，临床上需要怎么选择具体的放疗方案呢？一般来说，保乳术后出现的肿瘤复发大多较为局限、或者靠近原发灶的部位，因此，部分乳腺放疗是可以达到控制复发肿瘤的目的。

近年来，加速部分乳腺放疗（APBI）有多种不同的实施方式，比如近距放射治疗、或者利用三维适形放疗（3DCRT）或者调强放疗技术（IMRT）实施术中电子放疗或外粒子束放疗。其中，外粒子束放疗是非创伤性，且仅需要常规CT扫面系统和线性加速器即可，比其他放疗方法更加具有可操作性。因此，研究者在2006年设计并启动了一项随机对照研究（RAPID），旨在对比外粒子束APBI和全乳放疗对于早期乳腺癌患者保乳术后的疗效和长期生存获益的影响。 

RAPID研究是一项多中心、非劣效性的三期随机对照试验。入组标准主要是40岁或以上、诊断为乳腺原位管癌（DCIS）或者浸润性导管癌、并接受了保乳手术的女性患者；术后病理证实切缘无残癌、腋窝淋巴结阴性。肿瘤大于3厘米、病理为小叶癌、多原发乳腺癌或者放疗剂量无法达到APBI计量限制的患者未纳入此项研究。

RAPID研究的分层因素主要是年龄（小于50岁或大于等于50岁）、病理（DCIS或者浸润性乳腺癌）、肿瘤大小（小于1.5厘米或者大于等于1.5厘米）、雌激素受体表达情况、以及研究中心。入组患者以1:1随机分配至两组、接受旨在对比外粒子束APBI或全乳放疗。 

全乳放疗的方案为42.5Gy、16次分割（每日方案）或者50Gy、25次分割（每日方案）。APBI方案为非共面适形放射治疗，靶区主要在包括手术钳夹区域的瘤床以及外周1厘米的范围；放疗剂量是38.5Gy、10次分割（每日两次、间隔6-8小时）、维持5-8天。如果患者需要其他辅助治疗，则辅助化疗在放疗开始之前、内分泌治疗可与放疗同期或在其之后。

RAPID研究的首要研究终点是经过病理确诊为浸润性或DICS的同侧乳腺癌复发。次要研究终点是无疾病生存期（DFS）、无事件生存期、总体生存期（OS）、放疗毒性、生活质量等。

在2006年2月至2011年7月期间，该研究一共入组2135例患者，1070例患者随机至APBI组、1065例患者随机至全乳放疗组。两组均有部分患者因为未能接受治疗或者缺乏长期随访数据。具体入组流程详见图1。

图1 研究设计及患者入组治疗的流程

两个治疗组的患者的基线资料较为一致（详见表1）。APBI组的1070例患者中，接受3DCRT的患者934例 (87%) 、接受IMRT的患者110例(10%)。全乳放疗组的1065例患者中，42.5 Gy、16次分割的患者为873例(82%)、加量放疗的患者有224例(21%)。

表1入组患者的基线临床资料

RAPID研究对入组患者的中位随访期为8.6年；期间共观察到65个同侧乳腺癌复发事件（IBTR），其中APBI组37例、全乳放疗组28例。APBI组，患者5年累积IBTR率为2.3% (95% CI 1.4% ~ 3.2%)、 8年累积IBTR率为3.0% (1.9% ~ 4.0%)。全乳放疗组，患者5年累积IBTR率为1.7% (0.9% ~ 2.5%)、8年累积IBTR率为2.8（1.8% ~ 3.9%）（详见图2）。APBI对比全乳放疗的危险比HR为1.27 (90% CI 0.84 ~ 1.91)，其90%CI上限未超过非劣效性边缘的数值2.02。

图2 同侧乳腺癌复发期

首次出现阳性事件的分类详见表2。APBI组和全乳放疗组的DFS（HR 1.20, 95% CI 0.83–1.76）、无事件生存期（HR 1.16, 95% CI 0.95–1.4）、OS（HR 1.18, 95% CI 0.84–1.64）均无统计学差异。该研究过程中共有140个死亡事件，包括APBI组76例、全乳放疗组64例。其中，APBI组的76例死亡病例中，24%是乳腺癌相关性死亡、42%是其他恶性肿瘤相关性死亡，另外8%死于心血管疾病。全乳放疗组的64例中，25%是乳腺癌相关性死亡、27%是其他恶性肿瘤相关性死亡，另外14%死于心血管疾病。

表2 首次出现阳性事件的分类

研究者将放疗毒性分为急性期和晚期放疗毒性；急性期是指放疗毒性发生于放疗开始的3个月之内，晚期毒性是指放疗开始后超过3个月以后出现的放疗毒性。由图3可以看出，APBI组的急性期毒性显著低于全乳放疗组；其中，两组中2级或以上的急性期毒性发生率分别为28%、45% （P < 0.0001），3级急性期毒性发生率相当、分别为1.8%、1.7% （P =  0.99）。这可能是因为APBI组出现放射性皮炎和乳腺肿胀的风险显著降低。

    但是，APBI组的晚期放疗毒性高于全乳放疗组患者；其中，2级或以上的急性期毒性发生率为32%（全乳放疗组为13%）（P < 0.0001），3级急性期毒性发生率为4.5%（全乳放疗组为1.0%）（P < 0.0001）。由图3可知，APBI治疗导致乳腺硬化、皮肤毛细管扩张等晚期毒性的风险较高。

表3 APBI组和全乳放疗组的放射性毒性反应

研究护士评估了入组患者在保乳术后的乳房美容效果，时间节点分别为基线、术后3年、5年以及7年，评分级别分为较好、良好、尚可、较差。接受APBI治疗的患者虽然在基线时的乳房美容效果较为良好（详见图4），但是术后长期随访的结果显示APBI组患者的乳房美容效果不如全乳放疗组的患者，其中APBI组患者的3年、5年、7年评分为尚可和较差的比例依次为29%、32%、36%，而全乳放疗组分别为17%、16%、19%。这与患者自评的乳房美容效果较为一致。由此可见，APBI不利于患者在保乳术后达到远期乳房美容效果。

表4 APBI组和全乳放疗组患者的长期乳房美容效果评估

RAPID研究的结果显示，外粒子束APBI在DCIS或浸润性乳腺癌的保乳术后患者中控制同侧乳腺癌复发率方面、并不优于全乳放疗。总体而言，两个治疗组的患者出现局部复发的风险均较低。此外，APBI组的急性期放疗毒性发生率较低，但是其导致高风险的远期放疗毒性，且保乳术后患者的远期乳房美容效果不如全乳放疗组。研究者认为可能是由于APBI的照射方式每日两次。考虑到外粒子束APBI的非侵入性和可操作性等优势，有必要探索改为APBI照射每日一次的方法是否优于其他标准放疗模式。

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