党的二十大报告明确指出，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，深化以公益性为导向的公立医院改革。卫健部门负责公立医院绩效考核直接影响到医院“面子”，医保部门负责医保基金支付直接影响到医院“票子”，探索整合型“绩效考核与医保支付”一体化协调机制的“路子”。

党的二十大报告强调，以人民为中心，推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，促进”医保、医疗、医药协同发展和治理。探索整合型“绩效考核与医保支付”一体化协调机制，有利于促进公立医院公益性改革。

1、医改新时代

国务院办公厅关于《加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）明确提出，坚持公益性导向，提高医疗服务效率。以满足人民群众健康需求为出发点和立足点，服务深化医药卫生体制改革全局。改革完善公立医院运行机制和医务人员激励机制，实现社会效益和经济效益、当前业绩和长久运营、保持平稳和持续创新相结合。强化绩效考核导向，推动医院落实公益性，实现预算与绩效管理一体化，提高医疗服务能力和运行效率。强调，充分运用考核结果。

各地要建立绩效考核信息和结果部门共享机制，形成部门工作合力，强化绩效考核结果应用，将绩效考核结果作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整的重要依据，同时与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合。绩效考核结果作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考。

国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确要求，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。强调，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）强调，坚持以人民健康为中心，加强公立医院主体地位，坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导，坚持医防融合、平急结合、中西医并重，以建立健全现代医院管理制度为目标，强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑。

2、“绩效考核与医保支付”机制现状

目前“绩效考核与医保支付”分属两个部门，医院由一个“婆婆”也变成了两个。卫生健康主管部门负责公立医院绩效考核，通过发挥绩效考核“指挥棒”作用，极大地促进了公立医院“公益性”回归。医保部门负责支付，通过药品耗材集采、DRG/DIP支付方式改革及打击骗保医保飞检等改革，取得了较大的成效，极大的提高了医保基金使用效率。

卫生健康主管部门与医保部门管理重点不同，例如DRG指标，卫健主管部门有一套绩效考核专用的DRG，医保部门有一套支付结算的DRG；卫健主管部门管理重点侧重强基层构建分级诊疗制度推动医共体建设，希望医保基金更多的向基层倾斜，医保部门侧重价值医疗购买、患者满意为导向等等，出现一些“政策打架”现象很正常。

作为医院来说，面对“面子”和“票子”及“路子”，如何推进医院高质量发展，经济决策上层建筑就越来越显得重要，更加重视医保支付“票子”指挥棒，如果绩效考核结果不能很好的被用于医保支付，绩效考核医改合力效应就相应递减。

面对医改新时代，公立医院运营机制依然停留在粗放式规模化发展阶段，与高质量发展要求具有一定的差距。围绕“医疗为中心”，过分侧重经济的“趋利性”，不能充分体现“以人民健康为中心”的公益性。

公立医院医务人员激励机制，与粗放式规划化发展运营机制相适应，一般采取“收支结余提成”或“医疗项目点值”激励的绩效工资核算模式，激励导向是“多收或多做项目才能多得”。面对医保DRG/DIP支付方式改革，基于预算包干付费，多收、多做项目从“收入变成成本”，对医院绩效激励机制提出了较大的挑战。

3、探索整合型“绩效考核与医保支付”一体化协调机制

基于“绩效考核与医保支付”体制和机制现状，围绕健康中国建设，聚焦医院高质量发展，探索构建整合型“健保”一体化协调机制。

第一，整合规范统一DRG。整合卫健部门绩效国考的DRG与医保部门的DRG，从国家卫健主管部门与医保部门，统一DRG分组规则和分组数，统一CMI值、费用指数、费用指数、低风险死亡率计算方式，不要让医院为了国考搞一套DRG系统,为了医保支付搞一套DRG系统,暨为医院减轻指标值不统一的难题，也为医院减轻了经费投入，也便于医院使用统一规范的DRG指标指导医院医疗业务管理。

思考：打通卫健部门DRG与医保部门DRG/DIP信息系统对接，探索出统一融合重新分组，优化CMI值计算，弥补费用法计算不能全面真实反映疾病疑难危机重风险程度不足，实现既有利于医疗服务价值评价又有利于医保支付的统一。

第二，整合绩效考核与医保支付关系。绩效国考通过“面子”激励赋能公立医院公益性回归，有利于破除公立医院“趋利性”，更加有利于提高医保基金使用效率和效益。

思考：要强化和细化绩效考核结果在医保支付中的应用，丰富完善调整医院绩效考核指标体系，融入医保管理重要指标，例如门诊患者入院率、人头人次比、医保基金补偿率、违规罚款拒付率、患者自付和自费率等指标，充分发挥医保支付“票子”激励作用，更加有利于“面子”激励效应。

第三，整合成本监测与价格调整机制。充分发挥和利用财政部门医院会计报表和卫健主管部门成本监测信息，对于医疗服务价格和DRG/DIP支付改革的参考作用，修正医保部门按照费用法定价的不足，为“供需双方”沟通协商谈判提供重要的数据支持。

思考：财政部门参照财政部事业单位成本核算指引--公立医院政策，要求医院上报成本核算会计报表，按照制造成本法下计算的医疗业务成本（不含管理费用分摊），包括诊次成本、床日成本、病种成本、DIP成本、DRG成本等数据信息，与卫健部门成本监测数据比对分析，分析评价医保部门DRG/DIP及医疗收费价格合理性。

总之，面对世界性难题，医改一致在路上，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，也必然顺应新时代需要积极探索和努力。

来源：秦永方

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