近日，JAMA刊登了一篇文章“Preparation for Possible Sustained Transmission of 2019 Novel Coronavirus”，从以往疫情爆发的经验中总结教训，为应对新冠肺炎提出了一些有益的借鉴。
 
 

 
传染性和严重性是决定传染病流行性的两个最关键的因素

无论是2009年的甲型H1N1流感大流行，还是严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）或中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）流行，都没有同时具备高传染性和严重性。传染病的控制策略也往往主要包含这两方面。

 
R0，即基本传染数，是一种常用的测量传染性的指标，定义为一个病例在其发病过程中所额外感染的人数。R0<1表示感染将“最终”消失。R0>1表明感染有持续传播的可能。

 
2009年4月15日在美国南加州首次发现的甲型H1N1流感pdm09具有高度传染性。截至2009年5月5日它已蔓延至美国41个州和21个国家。虽然甲型H1N1流感pdm09具有高度传染性，但严重程度并不高。

 
最初估计甲型流感(H1N1) pdm09 的R0为1.7。尽管在疫情爆发的第一年预计的死亡人数为201200人，但死亡人数却比1968年流感大流行时低30倍，比1918年大流行时低1000倍，甚至还比典型的季节性流感的致死人数 （WHO估计每年的致死人数为25万至50万）低。所以，甲型H1N1流感pdm09传染性高，但严重程度不高。

 
尽管SARS-CoV最初的R0估计值大于2.0(可能发生持续性乃至全球传播)，而且出现了一些大规模疫情，但最终的传染性都没有像最初预计的那么高。在疫情得到控制之前，SARS-CoV在37个国家造成了8098例确诊病例，774例死亡(病死率为9.6%)。

 
有力的防控措施在阻止疫情更大规模爆发方面发挥了重大作用，因为有很大一部分比例的病例属于危重病例，更容易迅速确诊和隔离。此外，病毒在上呼吸道分泌物中含量较低。虽然在加拿大多伦多，人们认为一起输入性病例造成约400人感染和44人死亡，但在美国的8例输入性病例中没有发生二次传播。之后估计的R0<1，表明SARS-CoV可能无法持续传播，尤其是当已经制定了严格的控制措施之后。

 
类似地，MERS-CoV的严重程度更高、但传染性低。自2012年以来，MERS-CoV已在27个国家报告了2494例确诊病例和858例死亡(病死率为34%)。MERS-CoV也造成了一些疫情迅速爆发，主要发生在沙特阿拉伯、约旦和韩国的医院，但估计MERS-CoV R0小于1，迄今为止已得到控制。 

 
高传染性、高严重程度的呼吸道病毒能得到控制吗？

为了应对流感大流行，美国卫生与公众服务部（Health and Human Services）的流感大流行计划（Pandemic Influenza Plan）将非药物干预（边境和学校关闭、感染控制措施）和药物干预措施（抗病毒预防、疫苗）相结合，旨在阻断或减缓流感传播。尽管实施了其中一些干预措施，但甲型H1N1流感pdm09还是在3个月内传播到120个国家。

 
随着中东地区MERS-CoV的出现，人们制定了一项准备计划，其中包括监测计划、实验室检测和接触者追踪。制定了用于卫生保健机构的感染控制指南和面向公众的旅行指南。美国CDC向州卫生部门分发了MERS-CoV聚合酶链反应试剂盒。美国发生两起输入性病例，迅速追踪了接触者，包括家庭、医院和航空公司的接触者，最终在美国没有发现二级感染者。

 
MERS-CoV严重程度很高，控制措施依赖于对可疑病例的筛查。然而，在沙特阿拉伯吉达的一次医院疫情中，53名被感染的住院患者中只有5名(9%)曾与MERS患者在同一病房。尽管病死率很高(严重程度的一个重要衡量)，但MERS病例也可能是无症状和轻微的（约占25%）。尽管尚不清楚无症状或轻度症状的患者传播MERS的频率，但对其采取综合措施可能非常困难，如隔离疑似感染或密切接触者，在护理时使用个人防护设备等，因为这些症状为非特异性的，很多患者可能都会有。

 
世界是否已经做好应对具有高度传播力和高严重程度的呼吸道病毒?

2013年在中国爆发新型流感病毒(H7N9)之后，一系列的建模文章描述了一场严重的单波大流行对美国的影响，以及应该采取的应对措施等级。

假设某传染性疾病的罹患率（未感染人群中感染或死于某疾病的占比）为20％到30％（2009年H1N1大流行第一年的罹患率是20％），若美国不进行任何干预，基于不同的严重程度，估计将有66.9万到430万病人住院治疗，估计会造成5.4万至53.8万例死亡。

这些模型表明，如果没有疫苗，即使关闭学校也不太可能遏制疫情，预计将需要3.5万至6万个呼吸机，多达73亿个外科口罩。也许最重要的是，如果在病毒输入之前不开始着手研发疫苗，则大量的住院和死亡或无可避免，因为研发、测试、生产和分发疫苗均需要时间。

2019年新型冠状病毒(2019- ncov)流行尚处在早期，我们无法知道接下来会发生什么。发病范围、发病率和死亡率将取决于该病毒的严重程度和传染性。疾病模型专家估计其R0为 2.2。

 
2019-nCoV感染的严重程度到底如何？

到2月11日为止，世卫组织称2019-nCoV病例中约14%为重症病例，病死率为2.1%。流行病开始时对严重性的估计通常较高，这是因为确诊的基本都是感染最严重的患者，随着流行病的发展会逐步下降。然而，由于许多感染者尚未康复，存在发生死亡的风险，因此病死率和严重程度也可能会被低估。2020年1月30日，WHO宣布2019-nCoV疫情为国际关注的突发公共卫生事件，表明其对2019-nCoV可能影响中国以外国家的担忧。

为应对2019-nCoV在中国以外持续传播，应详细参考以往呼吸道病毒流行/大流行的经验教训，以便更好地控制和缓解潜在后果。如果存在持续的传播，有效的预防和控制将是必不可少的，并需要引起公共卫生、地方政府、甚至每个人的充分重视。

 
参考文献：
JAMA. 2020 Feb 11. doi: 10.1001/jama.2020.1960.
链接：https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761285

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