前言 

目前,全球痛风发病率呈升高趋势,国内外各学会出版的痛风诊疗指南对其规范化诊治具有指导意义。2015年美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟联合发布痛风分类标准,之后欧洲、美国及中国的痛风诊疗指南均进行了更新(表1)。本文从痛风的诊断和治疗两方面,对欧洲、美国和中国的痛风诊疗指南进行梳理和对比,以供临床实践参考。

01

痛风的诊断

2015年ACR与EULAR发布的痛风诊断的金标准是关节滑囊或痛风结节中发现单钠尿酸盐结晶。 新标准进一步肯定了受累关节检测到单钠尿酸盐结晶对痛风关节炎的诊断价值; 纳入了影像学改变作为痛风诊断的新标准; 强调了血尿酸水平在确诊痛风中的作用; 并分别从临床特点、实验室检查及影像学表现三方面进行评分。 2015年10月风湿病疗效评估组织(Outcome Measures in Rheumatology,OMERACT)成立了超声痛风组,首次就痛风性关节炎的超声下病变发布了国际共识。痛风性关节炎超声下病变包括:双轨征、痛风石、聚集体、侵蚀。 美国医师协会(American College of Physicians,ACP)2016年11月发布的《急性痛风诊断临床实践指南》指出单凭双能CT和超声诊断痛风的证据尚不足。 意大利风湿病学会(Italian Society of Rheumatology,SIR)的痛风诊断建议与ACP指南一致。 2018年EULAR更新痛风的诊断推荐,提出痛风诊断分三步:第一步依赖于滑液或痛风石抽吸物中的单钠尿酸盐晶体识别;如果不可行,第二步基于高尿酸血症和痛风的相关临床特征进行临床诊断;最后一步当痛风的临床诊断不确定或不能晶体识别时,建议进行影像学检查,特别是超声或双能CT检查,以寻找单钠尿酸盐晶体沉积的影像学证据。 EULAR更新的痛风诊断循证建议中,将痛风的病程分为临床前期和痛风期,无症状高尿酸血症及无症状单钠尿酸盐晶体沉积是临床前期,痛风期包括痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期。《中国高尿酸血症和痛风诊治指南(2019)》提出亚临床痛风的概念,即无症状高尿酸血症患者关节超声、双能CT或X线发现单尿酸钠晶体沉积和/或痛风性骨侵蚀。 综上,结合国内外的指南推荐,痛风的诊断以关节腔或痛风石抽吸物晶体检测为金标准,结合临床表现、影像学检查辅助诊断,同时注意筛查高尿酸血症的危险因素,并对痛风患者的相关并发症进行系 统评估。 血尿酸水平可作为痛风诊断的参考指标之一,但应在发作4周后(即发作间期)且还未行降尿酸治疗的情况下进行检测。 随着影像学技术的发展,提出了亚临床痛风的概念,为痛风的早期诊断及干预提供了基础。

02

痛风的治疗

1、饮食和生活方式

各个指南均推荐调整生活方式。在饮食方面,除ACP指南指出严格的嘌呤限制饮食证据不足,其他指南均鼓励低脂、低糖、富含蔬菜和纤维的平衡饮食习惯,避免高嘌呤食物,鼓励饮食中包含脱脂奶和/或低脂奶、黄豆和蔬菜来源的蛋白质、樱桃。

ACR指南明确指出饮食对降尿酸的作用有限,但饮食不当会诱发痛风发作,所以仍建议痛风患者要进行饮食管理。

ACR指南对维生素C补充问题作了明确交代,对于痛风患者,无论疾病状态如何,有条件地不推荐补充维生素C。

英国风湿病学会(British Society for Rheumatology,BSR)指南提出维生素C补充剂(500~l 500 mg/d)也具有较弱的促尿酸排泄作用。

所有指南指出避免过度摄入酒精,限制高果糖饮料,鼓励患者减重。有尿石症病史的痛风患者,建议每天饮水量应超过2 L。EULAR指南、SIR指南及《中国痛风诊疗规范》建议患者规律运动,另外SIR指南建议患者戒烟。

2.降尿酸治疗(urate-lowering therapy,ULT)时机

 BSR、SIR和中国指南指出痛风ULT的起始时间是急性炎症消失后,最好是痛风发作缓解后2周。而ACR指南有条件地推荐有明确ULT指征的痛风患者,在急性痛风发作期间即可起始ULT,而不是急性发作缓解后再起始ULT。 

3.ULT的适应证

ACR指南明确指出:(1)1个或多个皮下痛风石,强烈推荐起始ULT。(2)对于有痛风引起的任何形式的放射学损伤,强烈推荐起始ULT。(3)痛风发作频繁(≥2次/年),强烈推荐起始ULT。但对初发痛风、无症状高尿酸血症的建议不一致。

EULAR、BSR、SIR和中国指南推荐年轻(<40岁)或血尿酸水平>480 μmol/L,和/或伴有其他疾病(肾功能受损、高血压、缺血性心脏病、心功能衰竭)的痛风患者首次确诊时给予ULT。

ACP和ACR指南对首次痛风急性发作的患者,有条件地不推荐起始ULT。但ACR指南对于首次发作且伴有中度至重度慢性肾病〔慢性肾脏疾病(CKD)>3期〕、血尿酸>9 mg/dl(535.5 μmol/L)或尿石症患者,有条件推荐启动ULT。

ACP指南对痛风发作不频繁的患者不推荐进行长期ULT。

国外指南不推荐无症状高尿酸血症ULT。我国指南推荐无症状高尿酸血症无合并症者,血尿酸水平≥540 μmol/L起始ULT;合并高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(CKD≥2期)者,血尿酸水平≥480 μmol/L即起始ULT。

4.ULT控制目标

2016年5月ACR首次提出了痛风的初步缓解标准:血尿酸过去12个月内至少2次低于360 μmol/L;无痛风石;过去12个月内无复发;痛风所致的疼痛值在过去12个月内至少2次<2分,且从未>2分;总体评价疾病活动度评分在过去12个月内至少2次<2分,且从未>2分(疼痛评分和疾病活动度评分应用10 cm可视化评分指数)。该标准不仅包含客观的血尿酸值,也纳入了患者的主观评价。满足上述全部标准时可判定患者为缓解。

2016年9月全球第一个痛风的达标治疗(treat-to-target,T2T)推荐问世,开启了痛风治疗领域目标治疗的新纪元。ACP指南发表时间早于T2T推荐,不建议进行频繁地血尿酸监测,未设定ULT明确目标值。其他指南均采用了T2T策略,除ACR指南仅建议维持血尿酸<360 μmol/L,且不建议进行频繁地血尿酸监测。其他指南指出出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频发者治疗目标血尿酸<300 μmol/L;不建议血尿酸降至180 μmol/L以下。ACR指南无意与先前的建议相抵触或提出异议。有充分的证据表明,较低的血尿酸水平会加快痛风石溶解,并与较少的痛风发作相关,这表明较低的血尿酸水平对于较重的痛风患者可能更为可取。然而,尚无临床试验数据支持此类患者的较低血尿酸水平。各指南建议维持血尿酸水平持续达标,这可能意味着需要长期使用降尿酸药物。但ACR指南中未再强调终身ULT,而是有条件地推荐持续的ULT。对于临床缓解的患者ACR指南指出可以停药或减药,但是需要关注到随着ULT停止,痛风症状、痛风石或关节损害复发或加重。

综上,ULT治疗的目标是使血尿酸达标,根据多国指南建议维持血尿酸<360 μmol/L,是否采用更低的血尿酸目标有待循证证据支持。

5.ULT具体药物的使用推荐

ACR指南有条件地推荐东南亚裔(如中国汉族、朝鲜、泰国等)人群和非洲裔美国患者在起始别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测;有条件地不推荐其他种族或民族患者检测HLA-B*5801基因。有条件地推荐对于伴有脑血管疾病(CVD)病史或新发CVD事件且正在使用非布司他的患者,如可获得其他替代ULT药物且符合指南中其他推荐,则改用其他ULT药物。中国指南鉴于尚无足够证据证明非布司他增加亚裔人群中心源性猝死风险,推荐非布司他也可以作为痛风患者的一线ULT药物。中国指南推荐苯溴马隆也可作为痛风治疗的一线药物,但国外指南中均建议苯溴马隆作为二线治疗使用。

ACR指南有条件地不推荐考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的痛风患者进行血尿酸检查,有条件地不推荐接受促尿酸排泄药治疗的痛风患者碱化尿液,而是主张饮水即可。而BSR和中国指南均建议碱化尿液。

不同国家地区,不同人群,其种族不同,推荐的ULT具体药物亦有所不同。亚裔患者由于HLA-B*5801基因的存在,超敏反应的发生风险限制了别嘌醇的使用。苯溴马隆是中国常用的促尿酸排泄药物,而此药未在美国上市。碱化尿液是否如ACR指南所述对痛风患者并不需要也需更多的循证证据来明确。

6.ULT初期预防痛风发作 

各国指南均推荐在ULT治疗初期给予药物治疗以预防痛风发作。预防用药的疗程EULAR、BSR指南建议6个月;ACP指南建议至少8周,8周后停药易复发,预防性用药6个月后不易复发。ACR及中国指南建议预防用药至少维持3~6个月。小剂量秋水仙碱是一线推荐药物。ACR和SIR指南将非甾体类抗炎药(NSAID)和糖皮质激素也作为一线推荐药物,EULAR、BSR和中国指南均推荐使用小剂量NSAID作为预防痛风发作的二线药物,糖皮质激素可作为三线药物。

7.痛风急性发作期治疗

痛风急性发作期止痛治疗,均提出尽早治疗,发作期间继续已接受的降尿酸治疗,不需停药。在EULAR和中国指南中提到了卧床休息、抬高患肢,BSR和ACP指南中提到了冰敷。ACR指南推荐首选药物中包括糖皮质激素,而EULAR和中国指南建议首选秋水仙碱、NSAID。存在治疗禁忌证或疗效不佳,再考虑短期糖皮质激素。关于秋水仙碱的剂量,各指南一致推荐小剂量治疗。

综上,近5年国内外指南在痛风的诊断上基本是一致的,治疗方面鉴于循证医学证据是否充分、药物是否上市及种族安全性的差异而略有不同。就痛风的治疗细节,比如痛风的治疗时机、非布司他的心血管安全性、是否需要碱化尿液等方面,可以根据我国国情开展临床研究以获得高质量的循证医学证据以支撑指南的更新。

百度浏览   来源 : 中国全科医学   

版权声明：本网站所有注明来源“医微客”的文字、图片和音视频资料，版权均属于医微客所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源：”医微客”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，转载仅作观点分享，版权归原作者所有。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。 本站拥有对此声明的最终解释权。