2021-11-15 来源 : VIP说
某44岁男子，体检发现肺结节。
该男子不吸烟，没有咳嗽、咳痰等肺部症状，单位组织体检，发现右肺一个小结节，直径接近5mm：
小于5mm的肺结节都是低危结节，首选随访观察，一般低危结节每年复查一次就好。
但这个结节有2个地方要重视：
1.中央有关小空泡征，仔细看箭头指的位置，里面有个小黑点。
空泡征不止见于早期肺癌，良性病灶也可以见到，但概率不同：炎性结节出现率约5%，早期普通型腺癌约50-60%，而早期粘液腺癌结节估计在10%左右。
2.结节内有血管进入，看右图矢状位切面，下缘有一根很细的小血管进入结节。
结节进入也不止见于早期肺癌，但如果进入后变得增粗、边缘模糊，要警惕恶性的可能。
鉴于这2个特征，我们推荐他3-6个月复查（如果是老烟民，通常推荐3个月复查，烟草毒雾会让某些肺结节加速）。
6个月后，他回来复查了CT：
目测结节稍微有一点点增大，但测量直径仍为5mm，不能排除测量误差。他权衡了一下，选择胸腔镜手术切除，病理是浸润性肺腺癌，腺泡型（相当于中分化），清扫肺门及纵隔淋巴结未见转移。这种类型的远期治疗效果也非常好！
有人可能会担忧：5mm的肺结节，也可能是浸润性肺腺癌，太可怕了！
肺结节超过5mm是不是就要手术？
不是的，这种情况非常少见，我们医院最近这3年遇到几千例肺癌，直径才5mm就发展成浸润性肺癌的仅此一例。
大家知道，肺癌的发展速度是不一致的，有些幸运的“懒癌”患者，可以几年甚至十几年无明显进展，这种的不可怕；而有的肿瘤从很小时候就具备快速增长的能力，需要重点监控！
我们搜索了最近3年的肺结节病例，找到两个速度最快的肺癌病例，我们来看看它俩的生长速度，了解查体的意义以及最适宜的查体频率。
这是一个肺腺癌结节，从1个癌细胞长到1.5cm，用了大概3.5年；
早期比较慢，长到5mm用了20个月，从5mm长到1.5cm，用了21个月。
注意：这几乎是最快的速度了！绝大部分肺结节的增长速度，要慢于这个速度！
68岁老人，老烟民，因为冠心病住院，首次胸部CT看不到明显异常，之后逐渐出现肺结节：
在9个月时间里长出3mm肺结节，又隔了13个月，增大到8mm，之后再过了8个月，结节却萎缩变小了一点（大约7mm）。随访过程中逐渐增大的肺结节，要提升危险等级，积极处置。
有的肺结节暂时性缩小并不提示良性，之后过了1年零2个月，它猛然增大成一个不规则肿块，直径3cm，表面有分叶，并且牵拉胸膜了（下图）。
一年多的时间快速增大，提示肿瘤已经进入加速期，这时候如果继续放任不管，肿瘤会展露凶残的真面目的！
只过了2个月，肿瘤再次以肉眼可见的速度增大，并且发生了胸膜结节状转移（右图蓝箭头），病理穿刺是低分化肺鳞癌。
我们在工作中发现，很多老烟民的肺结节，生长速度更快一些，似乎烟草毒素能为癌细胞提速。
所以长期吸烟的人首次发现肺小结节，我们通常会建议复查间隔稍短一点，避免漏掉这种快速型结节。当然这种类型的很少！
以上两个结节，病理分别是肺腺癌和肺鳞癌，都是在3年多的时间里从无到有，到浸润期。而且，这是我们这3年的肺癌病例中，生长最快的两个！
有的朋友更严谨一些，可能会觉得一家医院的数据毕竟有局限性，有没有更大规模的数据统计？肺结节的平均生长速度是多少？
其实这方面的数据，国内外都有不少，甚至对于肺结节的细节研究，国内很多医院做得很好，很多细节是领先国外的。
肺结节的体积倍增时间（VDT）：指肿瘤体积增长一倍所耗费的时间(以月或天为单位计算)，代表肿瘤细胞的活跃程度和侵袭力。
实际上对肺结节增长的判定有很多种方法，不同研究团队的数据有一定差异。大家可以化繁为简，参考下面这个数据：
1.实性肺结节，平均倍增时间为149天；
2.纯磨玻璃结节，平均倍增时间为813天；
3.混合性磨玻璃结节，平均倍增时间为457天。
对于实性肺结节，随访2年以上未见增大，良性可能大；
对于磨玻璃结节，因为倍增时间长，随访时间要大于2年，甚至建议长期随访。
其中磨玻璃结节中，结节的直径、混合磨玻璃结节中实性成分的大小、吸烟和既往有肺癌史，是结节生长的危险因素。
检查发现肺结节怎么办？
1. 长径≤10 mm的实性肺结节管理
2. 长径>10 mm的实性肺结节管理与诊治
3. 亚实性肺结节管理与诊治（磨玻璃结节，包括pGGN和mGGN），pGGN为纯磨玻璃结节，又称非实性结节；mGGN为混杂磨玻璃结节，又称部分实性结节；
4. 新发肺结节管理与诊治
6. 多发性肺结节管理与诊治原则
（1）多发性肺结节建议单独评估每个结节，并筛选出优势结节（优势结节为最可疑的结节，其不一定是最大的结节）；多发性肺结节的处理，原则上应根据优势结节的情况采取相应临床策略。
（2）对于多发性实性肺结节，应考虑肺转移瘤、感染性肉芽肿（如结核、真菌）、非感染性肉芽肿等。PET-CT有助于判断转移性结节及其原发灶，对多发性肺结节诊疗有一定价值；且在绝大多数情况下，转移灶3个月内可以明显观察到增大。
（3）对于多发性亚实性肺结节，应考虑多原发肺癌、感染性炎症、非感染性炎症等。如病灶在3个月首次随访CT后无明显减小、变淡或吸收，应考虑多原发肺癌的可能性；但PET-CT对于多发性亚实性肺结节的判断有局限性。
（4）对于多发性肺结节进行分类和采取最佳治疗存在困难时，建议MDT。
多发性肺结节影像表现及病理特征
| 疾病 | 胸部CT主要表现 | 病理特征 |
|---|---|---|
| 多原发肺癌 | 含气支气管征、明显分叶、空泡征、胸膜凹陷征等恶性结节表现，结节内存在实性成分 | 原位癌，微浸润腺癌 |
| 肺转移瘤 | 双肺随机分布结节，纵隔淋巴结肿大及胸腔积液 | 与原发肿瘤病理相关 |
| 肺结核 | 双上肺尖后段、双下肺背段小叶中心结节，伴树芽征 | 表现为肺泡充血 、水肿，炎性细胞及浆液纤维素渗出，之后可发展为结核结节 、干酪样坏死 、空洞及纤维化 |
| 肺隐球菌病 | 双下肺孤立或多发结节状阴影，偶有空洞形成 | 早期表现为肉眼可见的黄白色或粉红色胶状半透明物质，晚期则为大小不等的肉芽肿，病灶内可见坏死与空洞，但不形成钙化，周围无明显包膜 |
| 非特异性感染性疾病 | 叶段分布的结节、斑片状渗出影，可见树芽征，实变、磨玻璃影及胸腔积液常见 | 肺泡充血、水肿，炎性细胞浸润，以中性粒细胞及淋巴细胞为主 |
| 呼吸性细支气管炎 | 小叶中心性微小结节、磨玻璃影、支气管血管束增厚，小叶中心型肺气肿，肺组织灌注减低，肺纤维化 | 呼吸性细支气管腔及邻近肺泡内巨噬细胞浸润，黏膜下及细支气管旁淋巴细胞浸润 |
| 亚急性过敏性肺炎 | 两肺散在边缘模糊的小叶中心性小结节或网状结节影，斑片状磨玻璃密度影，区域性肺灌注减低及网格状影 | 细胞性细支气管炎、非干酪样肉芽肿形；间质性细支气管炎，淋巴细胞浸润为主 |
| 肺朗格汉斯细胞增生症 | 微小磨玻璃结节和结节，结节伴空洞、囊变、网格影 | 终末呼吸性细支气管朗格汉斯细胞增生、浸润，细支气管肉芽组织形成，呼吸性细支气管炎 |
| 结节病 | 纵隔淋巴结肿大，中上肺为主支气管血管束增厚、不规则，伴有淋巴管周围分布为主的小结节 | 以上皮样细胞为主结节形成，结节内有小血管，可见多核巨细胞，巨细胞内偶见肖曼小体 |
中国县域医院肺癌筛查共识编写专家组, 中华医学会呼吸分会肺癌学组. 中国县域肺癌筛查共识（2020年） [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(14) : 979-988. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20201130-03227.
文章来源：华夏影像诊断中心、医世象
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